Экспедиционная медицина и выживание

Отморожение во влажной среде

Материал нашел и подготовил к публикации Григорий Лучанский

Источник: Проф. Г.А. Орлов. Отморожение во влажной среде.( «Влажная конечность»). Архангельском областное  государственное издательство, Архангельск, 1951 г.

 

Вопрос о борьбе с различными видами холодовой травмы имеет большое практическое значение. Автор поставил перед собой задачу привлечь внимание практических медицинских работников к вопросу об охлаждении во влажной среде – этот вид отморожения встречается весьма часто на севере, с его холодным климатом и обилием речных и морских путей.

Одновременное действие холода и влаги вызывает в организме человека своеобразные болезненные изменения, отличные от тех, которые наблюдаются при действии «сухого» холода. Эти болезненные явления при одновременном действии холода и влаги могут развиваться у людей не только в холодное зимнее время, но и при положительной температуре окружающей среды – весной, осенью и даже летом.

Настоящая работа преследует цель познакомить читателя с вопросами развития болезни при охлаждении в воде, обратить внимание на последовательность развития этого страдания и дать некоторые указания, связанные с лечением описываемого заболевания.

Кроме того, в разделе о предупреждении болезни приведены сведения о рациональном использовании одежды и обуви при работе во влажной среде.

Автор будет вполне удовлетворен, если его работа привлечет внимание практических врачей к вопросу об охлаждении в воде и послужит толчком для дальнейшего изучения этого вида холодовой травмы.

Автор.

 

Освоение северных районов нашей страны связано прежде всего с изучением быта и акклиматизации людей в условиях сурового климата. Вполне естественен поэтому большой интерес к вопросу об охлаждении человеческого организма, который проявляется в последние годы в советской научной литературе. Медицинским работникам хорошо известны труды акад. Бурденко, школы проф. Гирголава, работы Гольдмана и Лубо, Давиденкова, Герасименко и ряда других, посвященные проблеме отморожения. В этих работах изложены существенно важные в практическом отношении данные об этногенезе, клинике, профилактике и лечении отморожений.

Но литература об отморожении имеет значительные пробелы в описании особенностей холодовой травмы, не связанной непосредственно с действием сухого холода. Вопрос о роли влаги при отморожении освещен далеко не полно. А между тем, значение влаги в патогенезе отморожений исключительно велико. Некоторые авторы работ о холодовой травме совершенно справедливо указывают на возможность развития тяжёлых поражений при сравнительно высокой температуре окружающей среды, но при одновременном влиянии влаги. Изучение одновременного влияния этих факторов на человеческий организм имеет особенно большое значение для северных районов нашей страны, с их суровым климатом, многочисленными морскими и речными путями, рыболовными и зверобойными промыслами и значительным числом предприятий с водными цехами.

О значении влаги в происхождении отморожений писал Н. И. Пирогов. Он считал, что отморожения ног в войсках «принадлежали к встречавшимся необыкновенно часто страданиям». Причинами отморожений, которые наблюдались в осеннее время, Пирогов считал прежде всего ослабление организма солдат малокровием, поносами и лихорадкой, но, как на не менее важную причину отморожений, он указывал также на влажность почвы траншей.

На пагубную роль одновременного действия влаги и холода и на особенности клинического проявления страдания при этом указывали Склифосовский, Вельяминов, Косогледов, Фёдоров и другие исследователи, наблюдавшие массовое поражение ног у солдат на различных фронтах. В 1871 году морской врач Ловчев описал случай тяжёлой холодовой травмы рук и ног у моряка, пробывшего более двадцати дней в морской воде.

Одновременное действие влаги и холода на организм человека отличается от действия сухого холода. Естественно, что своеобразие действующих факторов внешней среды приводит и к своеобразию проявления страдания. В послевоенной литературе особенностям охлаждения в морской воде были посвящены исследования Койранского и Покуса.

 

Ведущая роль нервной системы в развитии отморожения во влажной среде

Пагубное действие холодной окружающей среды на человеческий организм развивается в результате понижения тканевой температуры. Терморегулирующий аппарат человека, прошедший сложный эволюционный путь, имеет ряд особенностей, которые резко отличают его от терморегулирующего аппарата других теплокровных.

Высокая диференцированность нервной системы у человека является отличительной его филогенетической чертой. Контроль и организация всех видов функций и жизнедеятельности принадлежит у него центральной нервной системе.

Это относится также и к такой сложной функции, как терморегуляция.

До настоящего времени вопросы патогенеза болезней после действия холода не нашли ещё верного объяснения. В различных руководствах и монографиях (Арьев) они чаще всего выражаются схемой: действие холода – сосудистые расстройства – гангрена. Однако подобной схемой невозможно объяснить целого ряда явлений, наступающих в организме человека после холодовой травмы. Такие, например, признаки болезни, как изменение чувствительности тканей, развитие неврита, ряд рефлекторно возникающих процессов в лёгких, почках, костях и других органах, дистрофия тканей не могут уложиться в рамки только «нарушения васкуляризации».

Высказывания по вопросу о патогенезе отморожений нередко основаны на наблюдении таких расстройств, которые оказываются не первичными проявлениями болезни, а являются следствием патологического состояния центрального и периферического нервного аппарата.

Используя гистологические, биохимические и физиологические наблюдения над изолированными органами, некоторые исследователи ошибочно придают первостепенное значение в патогенезе отморожения различным отделам сосудистой системы, аминоподобным веществам, появляющимся в крови у охлаждённых животных и больных людей, нарушению эластичности тканей, тромбообразованию в сосудах и т. п. В то же время они совершенно упускают из вида вторичность всех этих явлений и прямую зависимость их от состояния нервной системы.

Ещё в 1899 году Рудницкий, описав изменения в тканях конечностей, подвергшихся замораживанию, доказал развитие дистрофических изменений при этом в нервных стволах.

Осиновский, Кукин, Давиденков и Вербов обратили внимание на то, что при действии холода на ткани человека наступает значительное расстройство его нервной трофической функции.

Давиденков характеризует холодовую травму как неврит, распространяющийся на чувствительные и двигательные нервные окончания сосудов конечностей. Кроме того, он указывает на то, что при действии холода на одну из конечностей явления неврита развиваются не только на месте приложения холода, но и на противоположной стороне, в симметричной зоне другой конечности. Давиденков подтверждает тем самым данные о рефлекторных невротических явлениях при отморожении, которые наблюдались и ранее рядом исследователей.

Особенно большое значение для понимания патогенеза отморожения и роли вегетативной нервной системы при этой травме имеют экспериментальные и клинические исследования Н. Н. Бурденко. Он описывает комплекс явлений при охлаждении, который определяется им как адреналовый синдром, и доказывает происхождение его от перераздражения симпатической нервной системы.

Изучая влияние новокаинового блока на заживление отмороженных тканей, мы также убедились в том, что воздействием на нервную систему можно предупредить развитие деструкции тканей при отморожении, а также изменить дальнейшее течение болезненного процесса.

Длительность действия холода и сила его, а также сочетание охлаждения с другими, в том числе метеорологическими, факторами имеют значение для вовлечения в страдание нервов различных зон. Огромное значение для развития последствий холодовой травмы имеет общее состояние организма человека, главным образом состояние его центральной нервной системы. Именно этим следует объяснить различимо форму проявления страдания после холодовой травмы у разных людей, находившихся в одинаковых условиях воздействия холода и одинаково обутых и одетых.

Ведущая роль в регуляции тепла человеческого организма принадлежит нервной системе, и именно расстройством звеньев нервного терморегулирующего аппарата и следует объяснить патогенез отморожения. Особенно ярко это подтверждается при наблюдении тех больных, перенёсших охлаждение в воде, у которых богатая гамма расстройств нервного аппарата является ведущей в картине страдания.

Многочисленные научные исследования, проведённые учеными нашей страны за последнее десятилетие по вопросу о роли нервной системы в патогенезе отморожений, с достаточной убедительностью доказывают зависимость патологических процессов, развивающихся в организме после холодовой травмы, от нервной системы. Ведущее значение нервной системы установлено не только по отношению к патологическим процессам, развивающимся вслед за действием холодовой травмы, но и в отдалённое время после отморожения. В этом отношении представляют большой интерес работы Панченко, который доказывает ведущую роль нервной системы в развитии заболевания после действия холода не только на основании клинических наблюдений, но и тщательных гистологических исследований.

Механизм развития болезненных явлений после охлаждения в воде в основном тот же, что и при действии «сухого» холода. Однако ряд обстоятельств, связанных с особенностями среды, придаёт и некоторые отличия развитию холодовой травмы при одновременном действии влаги.

Вода при разных температурах поглощает тепло в гораздо большей степени, чем воздух, поэтому во время пребывания в воде теплоотдача с поверхности человеческого тела увеличивается. В результате оказывается, что при мокрой коже человеческого тела происходит большая теплоотдача, чем при сухой. Именно это обстоятельство и служит причиной того, что пагубное действие в виде стойких болезненных изменений может проявляться у человека после охлаждения в воде при сравнительно высокой, нередко даже положительной температуре окружающей среды.

Существенно важным следует считать и то обстоятельство, что действие холода и влаги происходит, как правило, на значительнее поверхность человеческого тела и, следовательно, при этом раздражается огромное количество нервных рецепторов кожи.

Развитие болезни после охлаждения в воде наступает чаще всего после длительного пребывания во влажной среде и при повторных охлаждениях, тогда как отморожение вследствие «сухого» мороза, может наступить и после сравнительно кратковременного однократного действия холодового фактора.

Особенно тяжёлые расстройства у человека появляются после неоднократных охлаждений в воде, которым часто подвергаются лица некоторых профессий: моряки, работники водных цехов, сплавщики леса, зверобои, рыбаки и т. п.

 

При действии на ткани человека очень низкой температуры в некоторых случаях может наблюдаться непосредственное повреждение поверхностных тканей, вследствие их оледенения, с образованием в дальнейшем более или менее обширного некроза. В этих случаях мы встречаемся с непосредственным, прямым повреждением поверхностных тканей.

При отморожениях подобного рода быстро наступающая гибель ткани чаще всего бывает лишь на очень ограниченных участках. На такое непосредственное поражение тканей при очень низкой температуре указывает Герасименко, однако он считает, что подавляющее большинство Холодовых травм протекает без явлений оледенения и непосредственной гибели тканей.

У людей, перенесших охлаждение в воде, нам ни разу не приходилось наблюдать непосредственной, наступающей вслед за этой травмой, гибели тканей. Лишь у тех больных, у которых конечности очень долго находились в воде, появлялась поверхностная мацерация кожи и ограниченные очаги некроза поверхностных слоев кожи. 

Основными явлениями после перенесённого охлаждения конечностей в воде оказываются разнообразные нервные расстройства, которые наблюдались нами в различные сроки после действия влаги и холода.

На большое значение сырого холода, как фактора, вызывающего резкие рефлекторные изменения во всём организме, обращал внимание И. П. Павлов. Он указывал, что хроническое приложение к коже сырого холода, повторное, постоянное увлажнение кожи вызывает не только местные патологические процессы, но и изменения в отдалённых органах и системах. Как на пример подобных изменений И. П. Павлов указывает на наблюдавшееся им размягчение костей у собак в результате действия сырого холода.

И. П. Павлов указывает, что воздействие на кожу может вызвать заболевание различных органов – плевры, лёгких, почек и т. д. Рефлекторное действие холода и влаги через нервный аппарат является важнейшим и основным этиологическим и патогенетическим моментом страдания после этого вида холодовой травмы.

И. П. Павлов, говоря об иннервации тканей, указывал на то, что все жизненные процессы тканей регулируются особыми нервами по распространённому в организме принципу – в двух противоположных направлениях: «Одни нервы усиливают этот процесс и тем поднимают жизненность тканей, другие ослабляют его и при чрезвычайном их раздражении лишают ткань способности сопротивляться разрушительным постоянно внутри и вне организма действующим влияниям всякого рода».

Вне всякого сомнения, при одновременном действии холода и влаги (как, впрочем, и при действии сухого холода) происходит в первую очередь резкое расстройство функции нервного аппарата, вызывающее нарушение сопротивляемости тканей разрушительным влияниям.

У больных, перенёсших охлаждение в воде, признаки расстройства нервной системы наблюдаются не только после действия холодовой травмы, но они имеют место и непосредственно в период пребывания во влажной среде при действии холода. Так больные, перенёсшие этот вид травмы, указывают что ещё во время действия холода и влаги у них появлялись боли в ногах, сменяющиеся онемением, различными парестезиями и т. п. Кроме того уже в период действия холода и влаги у больных развивался отёк ног и рук. Это явление, наступающее вследствие значительного нарушения иннервации, проявляется, таким образом, при отморожении во влажной среде очень рано и является убедительным доказательством того, что расстройства иннервации появляются первыми в числе других расстройств, сопровождающих этот вид холодовой травмы. 

Арьев считает, что отёк является «первым признаком начавшегося реактивного периода». Однако мы склонны считать это явление свойственным более раннему периоду – периоду действия холода и влаги. Вместе с тем, развитию отёка, как правило, предшествует фаза болезни, выражающаяся в расстройстве функции периферического и центрального нервного аппарата.

Экспериментальные наблюдения над животными также показывают, что под влиянием одновременного действия холода и влаги у них очень быстро развивается отёк конечностей, нарастающий по мере продолжительности действия этих факторов.

Нами было произведено 39 опытов с амбарными и белыми крысами. (Известно, что амбарные крысы в естественной обстановке нередко переносят отморожения конечностей и хвоста). Животные помещались в крупноячеистую проволочную клетку, которая устанавливалась на слой ваты, обильно смоченный морской водой. Температура влаги и воздуха колебалась от + 10 до + 4° С. Крысы оставались в этих условиях от 10 до 62 часов. Очень быстро лалы крыс становились явно распухшими, подошвенная их поверхность краснела или принимала синюшный оттенок. Животные умерщвлялись после опыта без предварительного отогревания.

При гистологическом исследовании подушечек их лап обнаруживались признаки отёка, захватывающие не только кожу и подкожную клетчатку, но и глубжележащий мышечный слой. Помимо этого обнаруживалось переполнение капиллярной сети элементами крови и периваскулярное развитие клеточной воспалительной инфильтрации (часть опытов с крысами проделана асе. Батыгиной и студентами: Хилковым, Лисункиным и Липским).

Экспериментальные исследования, посвященные изучению отморожений, приводятся нередко на животных, которые, имея совершенно отличные от человека аппараты терморегуляции, в естественных условиях не получают никогда отморожений.

Это обстоятельство заставляет чрезвычайно осторожно относиться к использованию выводов, полученных на основе экспериментов на животных, применительно к человеку.

Не придавая абсолютного значения описанным экспериментальным наблюдениям для клиники, мы, однако, можем утверждать, что рефлекторное развитие отёка при действии холода и влаги происходит не в реактивном периоде, а ещё в период действия холода и влаги. Экспериментальные наблюдения в этом отношении оказываются совпадающими с наблюдениями, клиническими.

Расстройства, которые наступают после охлаждения в воде во всём организме и в отдельных его частях, следует рассматривать как рефлекторные. Они наступают в результате значительного нарушения трофической иннервации и приводят к тем последствиям, которые становятся отчётливо видимыми при осмотре больных в различные стадии болезни после охлаждения в воде.

Описываемые нарушения деятельности нервной системы в результате пагубного влияния холодовой травмы отличаются стойкостью и прогрессирующим развитием. В результате различного рода расстройства в организме человека после охлаждения в воде могут наблюдаться не только непосредственно вслед за этой травмой, но и спустя длительное время, иногда через несколько лет.

 

Характеристика больных, перенёсших отморожение во влажной среде 

Мы изучили больных, перенёсших отморожение во влажной: среде, в различное время и при различных обстоятельствах. По составу, обстоятельствам отморожения и срокам поступления под наблюдение мы сочли возможным разбить всех больных на три группы:

1 группа.  К этой группе относятся люди, подвергшиеся охлаждению в морской воде и наблюдавшиеся нами на месте их работы – на зверобойных промыслах в море. Колхозники-зверобои зимой и весной промышляют в море морских зверей на их залёжках. Условия работы нередко бывают связаны с охлаждением рук, и, чаще, ног в морской воде. Мы имели возможность в течение ряда сезонов промысла пробыть среди бригад зверобоев, и оказывать им медицинскую помощь тотчас после действия влаги и холода, которое продолжалось иногда, несколько часов. Наблюдение больных непосредственно на месте позволило уловить самые начальные изменения в организме при этом виде холодовой травмы.

II группа. К этой группе относится значительное число моряков, поступивших в военные годы в госпитали после аварий судов в море в осеннее время: в августе – октябре. Эти люди спасались на плотах, на плавающих обломках судов, в шлюпках. Некоторые из них пробыли в воде несколько часов, другие – до шести суток. Наблюдения за этими больными производились нами спустя один – три дня после их спасения. Таким образом, у этих больных мы имели возможность наблюдать все острые явления, наступающие вскоре после действия этого вида холодовой травмы, и следить за динамикой нарастания болезненных явлений.

III группу составили 76 человек, поступивших для лечения в клинику. Срок, прошедший от времени действия холода и влаги до поступления в клинику, был значительным и колебался у разных больных от нескольких месяцев до нескольких лет (до пяти). Основными жалобами, с которыми обращались эти больные, были жалобы на различные расстройства в области конечностей и, главным образом, ног, возникшие в связи с бывшим ранее охлаждением в воде. Эти, иногда очень тяжёлые, заболевания ног развивались постепенно.

Болезненные явления, которые наступали у этих больных в ближайшее время после перенесённого охлаждения в воде, вскоре проходили. Однако затем они появлялись вновь, развиваясь со всё большей и большей силой. Иногда признаки болезни носили характер приступов, в промежутках между которыми больные не ощущали у себя каких-либо расстройств в области конечностей. Тщательный опрос больных и сопоставление данных о развитии болезни позволяли установить прямую её связь с перенесённой ранее холодовой травмой.

Таким образом у этих трёх групп больных нам удалось наблюдать явления, связанные с охлаждением в воде, на различных этапах болезни: от момента действия травмы – у группы больных-зверобоев – до появления расстройств в, отдаленные сроки после перенесённого охлаждения – у больных, поступивших для излечения в клинику.

У больных первой и второй групп болезненные явления, следующие за охлаждением в воде, развивались остро. Следует заметить, что значительная часть этих больных после оказания медицинской помощи быстро поправлялась. Многие из перенёсших однократное охлаждение в воде быстро возвращались к прерванным болезнью занятиям; лишь у незначительной части больных сохранялись стойкие болезненные явления, выражавшиеся, главным образом, в развитии невритов и васкулитов ног, которые приводили к длительной нетрудоспособности.

Что касается 76 клинических больных, то наблюдаемые у них болезненные явления, развившиеся как отдалённые последствия после охлаждения в воде, были стойкими и протекали как хронические заболевания. Следует ещё раз отметить, что заболевание у них наступало после длительного светлого промежутка времени, в период которого они почти не замечали у себя никаких признаков болезни.

Среди этих больных были люди в возрасте от 18 до 52 лет, в числе их было 39 моряков, 12 рабочих водных цехов и сплавщиков леса и 6 рыбаков. Таким образом, работа большинства из них так или иначе была связана с влажной средой и возможность охлаждения в воде у этих людей была более чем вероятна.

Обстоятельства, вызвавшие охлаждение в воде, были самые разнообразные. Из опроса больных мы установили, что на море чаще всего охлаждение происходило при случайных обстоятельствах: при падении в море, при производстве аварийных работ, во время длительно державшейся штормовой погоды и т. п.

Охлаждение в пресной воде происходило в другой обстановке, её трудно назвать случайной. Чаще всего больные рассказывали о работе в воде в течение нескольких дней или недель в неисправной обуви.

Всякого рода аварии на речных магистралях не имеют такого значения для развития холодовой травмы, как в море, ибо даже на самых крупных реках потерпевшие аварию люди имеют возможность выбраться на берег быстрее, чем в море. Пожалуй, именно этим обстоятельством и отсутствием в связи с прекращением навигации массовых работ на реках зимой и следует объяснить гораздо чаще наблюдаемую холодовую травму после охлаждения в морской воде, чем в пресной.

Охлаждение в воде может произойти при самых разнообразных метеорологических условиях. В отличие от охлаждения под действием сухого холода, охлаждение в воде может, как мы указывали выше, вызвать пагубные последствия даже при положительной температуре среды. Так, в одном случае мы наблюдали заболевание ног и рук у женщины после того, как она проработала несколько часов в трюмах морской баржи, залитых водой, имевшей температуру около 12°. Охлаждение в воде у неё произошло в июне.

 

История болезни № 1712. Больная С-ва. 42 лет, поступила вторично в клинику в июне 1949 г., инвалид I группы. Раньше обращалась в клинику в 1945 г. спустя несколько месяцев после перенесенного ею охлаждения в воде. Работала шкипером на барже. В июне 1944 г. несколько дней работала на уборке трюмов, залитых морской водой. Во время работы чувствовала онемение ног, которые всё время были в воде, но работы не прекращала. Через несколько дней у неё появились боли и отёк стоп и голеней. Была освобождена от работы. Ноги болели около двух месяцев. При первом обращении в клинику в 1945 г. у больной были отмечены: отёчность пальцев обеих ног, синюшная их окраска, болезненность стоп при пальпации. Пульсация тыльных артерий стоп не определялась. Отмечено понижение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности стоп и голеней по «чулочному» типу. Проба по Минору показала интенсивное потение передних поверхностей голеней и тыла правой стопы в виде отдельных пятен. Температура кожи стоп колебалась в пределах 20 – 23º. Больная была выписана с некоторым улучшением через четыре месяца, но работать не смогла.

При амбулаторном осмотре больной в 1946 г. у ней отмечены те же явления, что и в 1945 г., и кроме того появилась атрофия кожи на голенях, западение межпальцевых промежутков на стопах и уродливая деформация ногтей.

При поступлении в клинику в 1949 г. больная жаловалась на резкие боли в правой стопе и голени и на язвы на стопе и пятке правой ноги. Левая нога на уровне бедра была ампутирована в районной больнице в 1947 г. в связи с появившимися признаками прогрессирующей гангрены стопы. Стопа правой ноги синюшная. Отмечается атрофия мышц стопы и голени. Ногти на пальцах утолщены и искривлены. На стопе у основания V пальца и на внутренней поверхности пятки имеются трофические язвы размером 0,5 см в диаметре. У основания I пальца на подошве тёмное пятно, напоминающее пролежень. Пульсация периферических сосудов стопы и голени не определяется.

Больной была произведена поясничная симпатэктемия, посте которой исчезли боли в ноге и зажили трофические язвы.

В группе больных, лечившихся в клинике, 44 человека перенесли охлаждение в воде один раз; остальные 32 человека, в силу ряда причин, чаще всего связанных с их профессией, подвергались этому воздействию неоднократно.

Повторные охлаждения в воде могут вызывать различные расстройства в конечностях в зависимости от индивидуальных свойств человека и условий охлаждения. Именно такой повторный, «хронический» характер холодовой травмы мы считаем наиболее неблагоприятным, так как патологические процессы, появившиеся однажды, при повторных охлаждениях быстро усиливаются. Они как бы наслаиваются по мере повторения охлаждения. Прогрессирующее течение болезни чаще всего наблюдается именно у лиц, перенёсших повторные охлаждения в воде.

Именно поэтому необходимо обратить внимание на профессиональные вредности (в виде повторных охлаждений в воде) у некоторых групп трудящихся: моряков, рыбаков, зверобоев, рабочих водных цехов – и среди них следует особенно тщательно проводить профилактику против возможных отморожений во влажной среде.

Следует также отметить, что однократное охлаждение в воде вызывает развитие патологического процесса при сравнительно длительном пребывании в ней и при относительно низкой её температуре. Повторные же охлаждения в воде могут постепенно вызвать болезненное состояние и после кратковременных пребываний в воде и при сравнительно высокой её температуре.

В этом отношении представляет интерес приводимая ниже история болезни:

История болезни № 1897. Больной Ос-в, 26 лет, штурвальный, плотовщик: поступил в клинику в августе 1947 г. с явлениями вазоневропатии обеих стоп после повторявшихся охлаждений в воде. Больной отмечает появление болей в икрах, пальцах, причём справа боли выражены более резко. Боль в ногах возникает спонтанно. Повышенная потливость стоп. В холодной обуви и в сырую погоду боль обостряется и появляются судороги пальцев.

При обследовании обнаружены явления очаговой гипестезии в зоне голеней и стоп, симметрично с обеих сторон. Пульсация тыльной артерии правой стопы определяется не всегда, слева пульсация ослаблена.

В течение трёх последних лет больной работал на сплотке древесины, причём очень часто находился в воде по нескольку часов. Хотя при этом больной и бывал обут в сапоги, однако ноги его всегда были сырыми – иногда даже после работы он не спешил переобуться. В последний год, работая в подобных условиях, он стал ощущать иногда чувство онемения в пальцах и стопах. Нередко появлялся отёк, который при прекращении работы в воде спадал через два-три дня. Спонтанные боли развивались постепенно. При обследовании больной сообщил, что даже при кратковременном охлаждении или увлажнении ног у него теперь стали появляться судороги в пальцах и боли в стопах и голенях. 

Наиболее часто больные подвергались охлаждению в осенние и весенние месяцы. Так, из больных, перенёсших однократное охлаждение, 21 человек подвергся охлаждению в течение августа – октября и 13 в период марта – мая. (Остальные 10 человек перенесли холодовую травму в зимние и летние месяцы)

Как нами указывалось выше, больные, поступавшие для лечения в клинику, перенесли охлаждение в воде при разнообразных условиях. Не одинакова была и длительность пребывания во влажной среде: некоторые пробыли в воде несколько часов, другие же – до нескольких суток.

Нам не удалось установить прямой зависимости тяжести заболевания от условий охлаждения в воде, а также от характера одежды и обуви, в которой были больные в то время, когда они подверглись охлаждению. Однако есть достаточно оснований утверждать, что люди, ослабленные, утомлённые работой, истощённые, перенёсшие тяжелые заболевания, скорее заболевали после охлаждения в воде, чем здоровые, неутомлённые.

Способность переносить холод, в том числе охлаждение в воде, не одинакова у различных людей. Здесь очень большую роль играет закалка организма и моральное состояние человека. Спасшиеся посте аварий судов в море, находясь в одинаковых условиях, не одинаково переносили холодовую травму: у тех, кто был физически менее закалён, кто терял присутствие духа, считая себя уже погибшим, кто вёл себя пассивно  – патологические явления развивались более бурно, чем у лиц активных, предприимчивых, волевых, физически закалённых.

Немалое значение имеет и общее состояние организма: люди, получающие хорошее, калорийное питание, не страдающие авитаминозом и хроническими болезнями, переносят охлаждение в воде более легко.

Патологические расстройства, вызываемые охлаждением в воде, очень разнообразны. К их числу относятся многочисленные так называемые простудные явления, в том числе особенно частые воспаления дыхательных путей. У некоторых больных, поступавших в клинику, были отмечены нефриты и воспаления мочевого пузыря. Эти рефлекторно возникающие расстройства развиваются вскоре после действия холода и влаги.

Большинство исследователей описывают клинику холодовой травмы, как заболевание преимущественно конечностей, ошибочно рассматривая расстройства функций других органов при этом как «присоединяющиеся осложнения».

Оценка воспалительных процессов в лёгких, почках, желудочно-кишечном тракте, суставах, костях как «осложнений» после действия холодовой травмы, сопровождающих отморожение, – неверна. Все эти разнообразно протекающие воспалительные процессы в различных органах и системах человека после действия холода являются таким же основным страданием, как и местные болезненные процессы, развивающиеся в конечностях. Развитие их является убедительным доказательством участия всего организма в болезненном процессе, наступившем в результате охлаждения.

Однако воспаления дыхательных путей, мочевого пузыря, почек, суставов после охлаждений не являются такими стойкими, какими оказываются расстройства иннервации и кровоснабжения конечностей. Больше того, патологические процессы, возникающие в дыхательных путях, суставах, желудочно-кишечном тракте, в меньшей степени привлекают внимание и самих больных. В первую очередь привлекают внимание больных и врачей наступающие стойкие болезненные процессы в области конечностей, часто сопровождающиеся болевыми ощущениями.

Руки при охлаждении в воде поражаются гораздо реже, чем ноги, и патологические явления, развивающиеся в руках, также менее стойки и проходят быстрее.

Изолированного поражения рук нам не удалось наблюдать ни разу, однако у части больных, которых мы наблюдали вскоре после охлаждения в воде, одновременно с заболеванием ног были и расстройства в области пальцев рук и кистей, которые однако скоро проходили.

Наиболее стойкие патологические процессы после действия влаги и холода наблюдаются именно в ногах. Эти болезненные явления, кроме их стойкости, отличаются склонностью к рецидивам. Кроме того, у многих больных развивается не только хроническое, но и прогрессирующее заболевание ног.

 

Стадии охлаждения в воде 

В опубликованной нами ранее работе об охлаждении в воде мы указывали, что болезненные явления в результате охлаждения в воде развиваются по стадиям, причём в зависимости от характера холодовой травмы и индивидуальных особенностей человека длительность течения каждой из этих стадий может быть различной.

Нередко охлаждение в воде не вызывает отдалённых последствий и после прекращения действия холода и влаги все появившиеся в период действия этих факторов явления быстро без последствий развиваются обратно посте согревания больного.

Однако у части больных после прекращения действия холода и влаги болезнь прогрессирует и вызывает стойкие отдалённые явления.

Развитие явных изменений в организме человека наступает уже в первой стадии охлаждения в воде – стадии экспозиции.

I стадия – экспозиции. В отличие от действия сухого холода, у больных при охлаждении в воде действие холода бывает не кратковременное, а длительное. Выше мы указывали, что оно продолжалось иногда несколько часов или даже суток. Путём тщательного опроса больных нам удалось более или менее полно восстановить картину состояния их в период действия холода и влаги (период экспозиции). Вначале больные испытывали разнообразные болевые ощущения в области охлаждённых и увлажнённых конечностей, чаще всего в дистальных их частях – в пальцах ног и рук. Движения вызывают в этот период усиление боли в пальцах, стопах и кистях. Однако весьма быстро боль притупляется и сменяется онемением дистальных частей конечностей. «Ноги не слушаются», «ноги как деревянные», «пальцы хоть режь, хоть дави – немые», – вот как определяли больные свои ощущения через несколько часов после охлаждения в воде. Вместе с тем, ходьба, физическое напряжение вызывают в этот период появление острой боли в охлаждённых конечностях.

Нередко во время действия холода и влаги больные ощущали в конечностях покалывание, судорожное сведение всех или отдельных пальцев стопы, а некоторые – чувство неприятного жара в области подошвы, тыла стопы и в икрах.

Существенным явлением, которое развивается у больных в период охлаждения в воде, является отёк конечностей. Он наступает очень скоро, в некоторых случаях даже тогда, когда у пострадавших ещё не развились описанные выше парестезии и нарушения болевой чувствительности. Некоторые из больных при развитии отёка ощущали чувство «стеснения» ног обувью. Особенно чётко это состояние ощущается в тех случаях, когда обувь тесна.

Осматривая ноги у группы зверобоев, подвергшихся охлаждению в морской воде в зимнее время, во время работы на промыслах, сразу после прекращения действия холода и влаги, которое продолжалось десять – двенадцать часов, мы обратили внимание на изменение цвета кожи: она была чаще всего бледной, у некоторых имелась «мраморность» кожи голеней; кроме того, нередко развивалась видимая припухлость тканей голени.

Все виды болевой, температурной и (в меньшей степени) тактильной чувствительности в ногах понижены, более значительно в дистальных отделах ног – на пальцах и стопах, и менее на голенях и бёдрах.

В один из сезонов промысла морского зверя нами была осмотрена на месте ещё одна группа зверобоев, которые, отбившись от бригады и оказавшись отрезанными от базы вследствие разводьев льда, добирались до неё по мелким льдинам к ледяным полям в течение шестнадцати часов. У многих обувь и одежда оказались промокшими насквозь. Температура воздуха была около – 12°. При осмотре ног у шести зверобоев сразу после возвращения был отмечен отёк голеней и стоп. Ноги были холодны на ощупь. Болевая чувствительность на стопах (при исследовании иглой) оказалась резко пониженной. Объём движений в суставах не изменён, но резкие пассивные движения в пальцах и голеностопных суставах сопровождались болью. Рефлексы ахиллова сухожилия были понижены у четырёх больных.

Все шесть заболевших были возбуждены, говорливы, однако это состояние вскоре у них сменилось пассивностью – их клонило ко сну. На следующий день двое из них чувствовали себя настолько хорошо, что могли выполнять лёгкую работу. У остальных четырёх в стопах и голенях имелся отёк, появились боли, кроме того у одного из них развилась ангина, а у двух острый бронхит. Отёк и боли в ногах у четырёх больных сохранялись несколько дней.

У лиц, которые подвергались охлаждению в воде длительное время – в течение нескольких суток, – уже в этот период на стопах иногда развиваются явления, которые связаны с происходящей мацерацией кожи: появляется сморщивание кожи, на ней образуются грубые складки, белесоватые выступы, как при «банной коже».

В дальнейшем иногда поверхностные слои разбухшего эпидермиса отторгаются пластами. Это явление мы наблюдали у больных чаще всего в пяточной области и на пальцах. Кроме того, на коже вследствие небольших кровоизлияний, могут появляться тёмные пятна, образующиеся, по-видимому, от давления обувью, и пузырьки, причём содержимое последних иногда имеет геморрагический характер. Все эти явления могут развиваться ещё в период действия холода и влаги. 

Исследования Койранского, Гирголава, Френкеля и других показывают, что глубокие расстройства кровообращения и тканях наступают при их охлаждении до 18 – 14°. Черниговский и Курбатова указывают, что при охлаждении тканей до 11° кровообращение в них почти прекращается. Однако в большинстве случаев охлаждения в воде снижение тканевой температуры до критического предела происходит очень медленно или может не происходить совсем. Нередко холодовая травма наступает и при весьма высокой температуре влажной среды – в 10 – 12° тепла; естественно, что температура тела при этом не понижается до критического предела. 

Помимо описанных местных явлений у больных в период охлаждения в воде появляется ряд весьма тяжёлых общих явлений, больные испытывают озноб. Так как охлаждение в воде нередко бывает связано с авариями, то разнообразные психические и нервные реактивные состояния проявляются нередко в значительной степени, развиваясь ещё в период действия холода: люди возбуждены, беспокойны или пассивны, вялы. Это состояние сохраняется некоторое время и после прекращения действия холода и влаги: больные нередко проявляют полное равнодушие к окружающей обстановке и мерам, направленным к их спасению и лечению. У некоторых развивается упорная сонливость.

Душевное состояние больных после охлаждения в воде, несомненно, бывает связано, с одной стороны, с индивидуальными свойствами организма, а с другой – с условиями и обстоятельствами самого охлаждения в воде. Также несомненно и то, что нервные реактивные состоянии, возникающие у больных в результате перенесённой аварии, имеют значение для последующего развития заболевания.

II стадия – дореактивная. После непродолжительного действия холода и влаги все явления, наблюдавшиеся в период охлаждения, быстро, иногда в течение первых суток, исчезают и наступает полное восстановление чувствительности, исчезает отёк тканей, проходят и общие явления. Однако во многих случаях изменения в организме, наступившие в стадии экспозиции, являются лишь первой ступенью развития стойких болезненных явлений.

Как последствие действия холода и влаги, в конечностях развиваются процессы, которые во многом напоминают изменения, образующиеся при воспалении. Однако до появления этой реакции на холодовую травму проходит некоторый, обычно весьма короткий период, в несколько часов или суток, который мы определяем как дореактивную стадию развития заболевания. 

Необходимо отметить условность наименования этого периода болезни, следующего за стадией экспозиции холода и влаги. В самом деле, коль скоро в организме человека даже в момент действия патогенных факторов удаётся отметить значительные изменения, то они, безусловно, имеют место и в следующем периоде. Таким образом, называя вторую стадию болезни дореактивной, мы не имеем в виду отрицать наличие патологических явлений в организме, а стремимся лишь указать на возможность развития дополнительных симптомов болезни в дальнейшем.

Понятие о дореактивном периоде, хотя терминологически не совсем точное, широко распространено среди врачей при характеристике отморожений. Мы не сочли возможным в настоящее время отказываться от принятой терминологии, ибо это грозит усугубить существующий разнобой в наименовании этапов развития болезни после холодовой травмы. 

В дореактивный период конечность ещё продолжает сохранять некоторое время внешний вид, характерный для первой стадии: влажные на ощупь ноги, отёчные стопы, мраморность кожи на отдельных участках, пузыри и ссадины на ней (Среди персонала, обслуживающего в госпиталях больных, подвергшихся охлаждению в воде, быстро распространились наименования этой болезни – «влажное отморожение» и «влажная конечность». Основанием к появлению этих терминов являлось не только то, что охлаждение конечностей происходило именно во влажной среде, но также и характерные признаки болезни: у больных, перенёсших подобную травму, ноги были отёчными и на ощупь влажными от пота).

Однако в первые же часы после прекращения действия холода и влаги появляются новые явления, которые с несомненностью указывают на прогрессирование процессов, начавшихся ещё во время пребывания больного во влажной среде: появляется боль в конечностях, которая сменяет парестезию. Боль развивается спонтанно, причём появляется она тем скорее и тем интенсивнее, чем энергичнее было согревание пострадавших конечностей.

Боль во второй стадии оказывается очень упорной; у некоторых она усиливается по ночам. Характер её – жгучий или колющий. Часто больные затрудняются точно определить больную зону: «ноет вся нога», – так характеризуют они свои ощущения.

Боль может усилиться от нагрузки, движений. Так, при спускании ног с кровати и при ходьбе у многих больных ощущение покалывания и болезненного распирания появляется или усиливается очень быстро.

Помимо боли, у людей в дореактивной стадии сохраняется, а иногда и нарастает отёк, появившийся ещё в период охлаждения. Конечности в короткий дореактивный период также ещё холодные и влажные. Однако по мере согревания тела, температура кожи конечностей повышается.

Уже в дореактивной стадии у многих больных появляются лихорадочные явления. Они выражаются в повышении температуры тела, иногда ознобах, головных болях. Анализ крови в этот период редко показывает значительные сдвиги. Лейкоцитоз бывает выражен незначительно, состав красной крови не изменяется, лишь РОЭ довольно часто оказывается высокой. Именно в дореактивном периоде у больных рефлекторно возникает ряд признаков, говорящих о болезненных явлениях в почках, желудочно-кишечном тракте и, чаще всего, в верхних дыхательных путях – в виде ринитов, бронхитов, воспалений лёгких, протекающих по типу крупозной пневмонии.

Без заметных границ кратковременный дореактивный период болезни переходит в стадию реактивную.

III стадия – реактивная. Эта стадия может длиться от нескольких дней до нескольких недель. В коротком дореактивном периоде ощущения больного и состояние конечностей, как мы видели, немногим отличаются от состояния их в стадии экспозиции. В реактивной же стадии, вследствие нарушения иннервации и корреляции органов и систем, бурно развиваются реактивные явления и отчётливо проявляются нарушения трофики тканей поражённых конечностей.

Вместе с тем в реактивной стадии могут бурно проявляться и некоторые общие заболевания, происхождение которых связано с охлаждением организма и начало которых наблюдалось ещё в дореактивной стадии. Воспаления органов дыхания проявляются нередко в виде крупозной пневмонии и бронхитов, ларинготрахеитов. У части больных второй группы (которых мы наблюдали в военных госпиталях) в реактивной стадии после охлаждения в воде появлялись энтероколиты, однако они протекали сравнительно легко и быстро проходили после установления соответствующей диеты и применения сульфамидных препаратов. Некоторые больные жаловались на тошноту. Большинство из них в реактивной стадии имеет плохой аппетит, хотя до этого многие из них перенесли длительное голодание. Головная боль – частый спутник больных в реактивной стадии.

Выше мы обращали внимание на то, что в дореактивный период конечности сохраняют бледный цвет, иногда на коже появляется мраморность или пятнистость. В реактивной стадии кожа конечностей приобретает красноватый или синюшный оттенок. Это уже не отдельные красноватые, «мраморные» или синюшные пятна на различных участках кожи, как это было в дореактивной стадии, а обширные зоны покрасневшей или синюшной кожи. Чаще всего это изменение окраски захватывает дистальные части конечностей: пальцы, стопы и нижнюю часть голеней. При приподнятом положении конечностей эта ненормальная окраска кожи быстро исчезает; наоборот, при опущенных ногах или при ходьбе синюшность кожи усиливается. В некоторых случаях в реактивной стадии у больных на ногах появляются пузыри, наполненные прозрачной серозной или кровянистой жидкостью.

Отёк тканей в реактивной стадии сохраняется длительное время, а иногда имеет и тенденцию к нарастанию.

Боль, появившаяся после согревания в дореактивном периоде, теперь усиливается и также носит спонтанный характер. Больные заявляют, что они ощущают болезненное сдавление, жжение, покалывание в пальцах, стопах и икрах.

Движение усиливает боль. Особенно упорно боль держится у тех больных, которые в реактивной стадии не сохраняют постельного режима: ходьба усиливает боль и отёк тканей. Активные движения в суставах ног – пальцевых и голеностопных бывают ограниченными и также сопровождаются болью. Иногда больные отмечают в этот период иррадиацию болей, совпадающую с зоной проекции крупных нервных стволов. Кожа стоп тёплая или даже имеет повышенную температуру.

Болевая чувствительность кожи бывает извращена: на коже обнаруживаются чаще всего зоны повышенной чувствительности, но иногда она оказывается и пониженной. Следует отметить, что эти зоны изменённой болевой чувствительности чаще всего бывают на дистальных частях конечностей.

В лёгких случаях охлаждения в воде все явления, развившиеся в реактивной стадии, могут быстро пойти на убыль. Примером того служит приводимая ниже история болезни.

 

История болезни № 3285. Больной С-в. 19 лет, кочегар Морфлота. Поступил в клинику в ноябре 1949 г. При случайных обстоятельствах – переезжая ночью реку – упал в воду. Выбрался на берег, но будучи без сознания несколько часов (4 часа?) пролежал на берегу, ноги находились в воде. Обувь с правой ноги была потеряна. Левая нога обута в полотняную портянку и сапог. Был подобран только утром и доставлен в клинику через три часа.

В клинику больной поступил в полном сознании. Жалуется на резкие боли в стопах и голенях, особенно справа. Активные и пассивные движения в суставах правой ноги усиливают боль.

На обеих голенях и стопах множества мелких ссадин, ссадины и на тыле пальцев правой ноги. Пальцы, стопа и голень правой ноги резко отёчны (рис 3). Незначительная отёчность на передней поверхности левой стопы и голени. Активные движения в правом голеностопном суставе и в пальцах ограничены.

Окраска кожи пальцев, стоп и голеней неравномерна: в общем кожа бледная, но на этом фоне в области пальцев и на передних поверхностях голеней красноватые и синюшные пятна, которые исчезают при поднятом положении ноги. Температура кожи стоп и голени на ощупь пониженная. Через день после поступления отёк держится в тех же пределах. Мраморность кожи сменилась равномерной синюшной окраской дистальных частей обеих стоп и пальцев. Температура кожи стоп повышена, колеблется в пределах 35 – 36º. Исследование кожной чувствительности показало её повышение на тыле стоп и на передней поверхности голеней. Пульсация тыльных сосудов стоп и задних большеберцовых определялась, однако прощупать пульс на правой ноге было труднее, чем на левой, из-за отёка конечности.

Анализ крови (через день после поступления): Гб – 60%, эр. – 3 960 000, ц. п. – 0,8 л. – 7800. Формула нормальная. РОЭ – 11 мм в 1 час.

Больной сразу был помещён и тёплую палату, ему был назначен строгий постельный режим, ноги приподняты. После обработки кожи спиртом на столы и голени были наложены мазевые повязки с пенициллином, внутрь назначен стрептоцид (до 8,0 в сутки), в новые три дня подкожно вводился пантопон три-четыре раза в сутки. В день поступления ему била сделана поясничная блокада по Вишневскому справа.

На четвёртый день после поступления спонтанные боли и ногах почти исчезли, однако они возобновлялись при ходьбе. Температура кожи – 28º. Отёк на левой ноге исчез, но на пальцах и тыле стопы Правой ноги сохранился. Отмечалась повышенная потливость стоп, особенно правой.

Через двенадцать дней больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии: отёк ног совершенно исчез, кожа на ногах приобрела нормальную окраску, чувствительность, также восстановилась. Ссадины зажили без нагноения. 

История болезни больного С-ва убедительно показывает, что реактивная стадия после охлаждения в воде может быстро развиваться обратно и закончиться выздоровлением.

Однако она может протекать и более длительно, причём все явления, развивающиеся в этот период: нарушение чувствительности, отёк, трофические расстройства идут медленно на убыль.

Лишь у незначительной части больных пастозность в области голеней и мало беспокоящие некоторые расстройства иннервации тканей в виде парестезии сохраняются после реактивной стадии длительное время.

 

История болезни № 2987. Больной Б-нов, 22 лет, моряк, рулевой. Поступил в клинику в 1947 г. для обследования в связи с болью в области икроножных мышц и судорожными сведениями пальцев. Кроме того, больной жалуется на быструю утомляемость ног и повышенную их потливость.

Начало болезни связывает с охлаждением в воде: в августе 1943 г. судно, на котором он плавал в Баренцевом море, потерпело аварию. Больной, выбравшись на обломок судна, отжал бельё и одежду. Но ноги в сапогах в течение нескольких часов оставались в воде. На берегу он несколько часов пролежал в мокрой обуви. Ноги при поступлении больного в санитарную часть были отёчны и ничего не чувствовали. Отёк держался несколько дней, а в стопах появилась боль. Вернулся на работу спустя несколько недель. Боли в ногах беспокоили только при повторном охлаждении. Иногда развивался умеренный отёк стоп.

При поступлении больного в клинику ноги у него бледной окраски. На голенях участки облысения, расположенные асимметрично. При исследовании чувствительности отмечены участки пониженной болевой чувствительности на обеих стопах и на наружных поверхностях голеней. На левой стопе – понижение тактильной чувствительности. Определяется лабильность пульса на тыльной артерии обеих стоп: он то появляется, то исчезает. Осциллографический индекс на обеих голенях – 2,5 см, на плечах 3 см. При капилляроскопии ногтевых валиков пальцев ног отмечена синюшность фона, редкое распределение капилляров, форма их в виде запятых с суженным артериальным коленом.

Состояние больного в момент обследования было таково, что он не производил впечатление тяжело больного, нетрудоспособного человека. Однако ряд признаков, выявленных при его обследовании, и некоторые его субъективные ощущения позволяли утверждать, что перенесённая им травма в воде вызвала ряд стойких расстройств. 

Таким образом, после исчезновения общих явлений, отёка на стопах и голенях и восстановления чувствительности больные чаще всего оказываются практически здоровыми и работоспособными и возвращаются к своим обычным занятиям. Лишь через значительный промежуток времени, исчисляемый иногда годами, у некоторых из них в ногах, подвергавшихся холодовой травме, исподволь развиваются вновь патологические явления, которые и заставляют их обратиться за медицинской помощью.

IV стадия – отдалённых последствий наступает не после каждого охлаждения в воде. Выше мы обращали внимание на то, что во многих случаях однократное охлаждение, приводящее к развитию реактивной стадии, может не давать никаких других последствии. С другой стороны, проявление отдалённых последствий может быть выражено с неодинаковой силой: у одних больных эти расстройства оказываются столь незначительными, что они не препятствуют деятельности больного; у других же они проявляются в виде очень тяжёлых болезненных явлений, резко нарушающих всю их практическую деятельность.

Тщательный анамнез помогает установить связь болезненных явлений с перенесённой холодовой травмой. В иных случаях больные сами устанавливают эту связь, обращая внимание врача на то, что по прекращении острых явлений у них в области ног всё таки сохранялись лёгкие болезненные явления, которые стали затем усиливаться.

Главной жалобой больных, обращающихся к врачу после перенесения охлаждения в воде, является жалоба на периодически возникающую боль в ногах. Она появляется не только при физической нагрузке (при ходьбе, подъёме тяжестей и т. п.), не беспокоит и тогда, когда человек находится в спокойном состоянии.

Боль носит разнообразный характер, обычно же пациенты жалуются на колющий, жгучий её характер.

Чаще всего боль локализуется в стопах и голенях – в области икр. Значительная часть больных затрудняется в точном определении локализации боли, они обычно говорят, что болит вся стопа или голень. Усиленная физическая нагрузка и повторное охлаждение увеличивают боль.

Повышенная чувствительность к холоду является весьма характерной для больных, перенёсших ранее холодовую травму. Холодные периоды года особенно тяжело переносятся больными: они жалуются на усиливающуюся у них в это время боль и на появление онемения пальцев ног. Не случайно, что большая часть лежавших в клинике больных обратилась для лечения в холодные месяцы года – в ноябре – феврале. Однако больные отмечают повышенную зябкость ног также и в летние месяцы, из-за чего вынуждены постоянно тепло одеваться – некоторые из них летом носят две пары носков, шерстяные носки или валенки.

У больных, которые подвергались повторному охлаждению, заболевание ног в стадии отдалённых последствий протекает особенно тяжело. Оно выражается в виде прогрессирующего неврита, сопровождающегося значительным расстройством кровообращения в конечностях. При развитии неврита у больных преобладают расстройства, более выраженные в периферических частях конечностей и связанные с нарушением функции периферической части нервных стволов. Отморожение ног, предшествовавшее охлаждению в воде, или бывшее после этого вида холодовой травмы, резко усиливает течение болезни, приводя к тяжёлым явлениям гангрены. В этом отношении интересна приводимая ниже история болезни. 

История болезни № 2097. Больной Су-в. 34 лет, зав. школой. Обратился в клинику 19 июня 1950 г. по поводу резких спонтанных болей в обеих голенях, усиливающихся при ходьбе. Кроме того больной отмечает повышенную зябкость ног, что заставляло его даже летом носить валяную обувь. В течение нескольких месяцев до обращения в клинику боли стали столь сильны, что больной не спит по ночам. Ноги сильно потеют, часто в икрах и стопах ощущается чувство «ползанья мурашек». Считает себя больным с 1943 г. В 1941 г. зимой отморозил первые пальцы обеих ног. На правой стопе первый палец был ампутирован. После этого в 1942 и 1943 гг. неоднократно бывал по суткам в воде в обуви и одежде. Ноги «немели», опухали, однако стационарно не лечился. В 1946 г. у него сильно болел третей палец правой ноги, он потемнел и сильно распух. Больному была произведена экзартикуляция этого пальца в одной из больниц.

При осмотре обнаружено, что обе стопы у больного пастозны, холодны на ощупь, на голенях обширные очаги облысения, пульсация тыльных сосудов стопы не определятся, на обеих ногах резко выражен симптом Гольдфляма. Обнаружены зоны гипестезии на обеих голенях, более обширные на правой ноге. Отсутствие первого и третьего пальцев на правой ноге. На левой ноге все пальцы резко гиперемированы, на третьем пальце некротический очаг, протекающий по типу сухой гангрены.

Отдалённые последствия после охлаждения в воде сопровождаются повышенной потливостью ног. Некоторые больные указывали на то, что даже незначительное физическое напряжение вызывает у них значительную потливость.

В стадии отдалённых последствий после охлаждения в воде больные отмечают быструю утомляемость: небольшая физическая нагрузка, короткие переходы вызывают у них чувство утомления, сопровождающееся ощущением слабости в ногах.

Своеобразное синестопатическое ощущение испытывала после холодовой травмы часть наших больных: они жаловались на то, что нормальная по размеру обувь вызывает у них чувство сдавления стопы и поэтому они вынуждены носить обувь на два-три номера больше, чем до холодовой травмы. 

История болезни № 1482. К-к, 38 лет, поступил в клинику в январе 1949 г. В 1943 г. осенью он перенёс охлаждение в морской воде при аварии судна. В одежде и сапогах он пробыл в воде около часа, затем он ещё несколько часов оставался в мокрой обуви на открытом воздухе. Ему была оказана своеобразная «помощь»: его ноги обливали горячей водой(!). Ноги при этом были мало чувствительны. Вскоре появился отёк стопы, ноги стали сильно болеть. Больной пробыл несколько месяцев в госпитале, и после выписки из госпиталя полтора года не замечал у себя каких-либо расстройств. Но затем постепенно у него стала появляться боль в пятках и основаниях пальцев, усиливающаяся при физической нагрузке. Развилась мышечная слабость. Больному тяжело стоять на одной ноге – боль усиливается, появляется покалывание в икрах. Ноги часто и сильно потеют. Больной отмечает, что на холоде ноги быстро «немеют» и появляется ощущение «ползанья мурашек», покалывание в стопах и голенях. С 1945 г. носит обувь большего размера, так как обувь его размера стала очень тесна и ноги в ней болят и «терпнут», появляется то же неприятное чувство покалывания, что и при физической нагрузке. 

В стадии отдалённых последствий у некоторых больных появляются временами судорожные сокращения отдельных мышц; у них «сводит» тот или иной палец и появляется судорожное сокращение икроножных мышц.

К числу жалоб больных в стадии отдалённых последствий следует также отнести и жалобы на различные расстройства чувствительности в области стоп и голеней: в некоторых случаях развивается стойкое понижение всех видов чувствительности в какой-либо части стопы, иногда, наоборот, – повышенная чувствительность в подошве, тыле стопы и в пальцах. Несколько больных описывали нам своеобразное ощущение – потерю чувства опоры; у них появлялась неловкая походка, при быстрой ходьбе они часто спотыкаются – «ноги как не мои, не слушаются». По-видимому такого рода ощущения следует связать с нарушением глубокой чувствительности.

Все перечисленные расстройства развиваются постепенно и в течение разного срока. Иногда от острых явлений после охлаждения до появления описанных явлений проходит несколько месяцев, иногда же эти явления развиваются постепенно, в течение нескольких лет. Следует обратить внимание на то, что большинство описанных расстройств связано с нарушением иннервации конечностей.

Конечности у больных в стадии отдалённых последствий нередко имеют синюшную окраску, особенно она заметна на пальцах ног. Реже кожа бывает бледной. На ногах у некоторых больных можно обнаружить участки атрофичной, истончённой, иногда пигментированной кожи. Подобного рода дистрофические изменения кожи сопровождаются деформацией и уродливым ростом ногтей. В некоторых случаях деформация ногтей сопровождается болезненностью в области ногтевого ложа, из-за которой больные не подстригают ногтей.

Волосистый покров на голенях и на тыле стоп также изменяется – появляются участки облысения.

Ноги на ощупь влажные, холодные. Пульсация тыльных артерий стоп у некоторых больных не определяется, у других же она на этих сосудах и на задних большеберцовых артериях определяется без труда.

Измерение температуры кожи с помощью термометров показывает всегда понижение её до 20 – 24° в области пальцев и стоп.

При исследовании болевой и температурной чувствительности у больных обнаруживалось развитие участков пониженной чувствительности на поверхности голени и стоп. Нередко зоны понижения болевой чувствительности совпадают с зонами нарушения температурной чувствительности. Указанные изменения чувствительности касались почти всегда дистальных отделов конечностей. В ряде случаев распространение этих участков бывает симметричным. Часто зоны гипестезии имеют «чулочную» форму, то есть захватывают дистальные части голени и стопы вместе с пальцами.

Исследование потоотделения показало усиление этой функции. Из особенностей потоотделения на ногах нужно отметить образование отдельных участков с повышенным потоотделением в области тыла стопы и на голенях.

Давление на крупные нервные стволы бёдер и голеней в некоторых случаях бывает болезненно для больного, однако этот симптом оказывается непостоянным. Также непостоянно и изменение рефлексов: лишь у незначительной части больных, у тех, которые перенесли ранее охлаждение в воде, в отдалённое время появляется уменьшение и совсем редко – исчезновение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов.

Сопоставляя данные, полученные нами при обследовании больных в четвёртой стадии болезни, можно убедиться в том, что проявление её не отличается однообразием и постоянством. Перечисленные выше признаки страдания могут протекать циклически, то усиливаясь, то ослабевая. С другой стороны, сочетание различных явлений болезни также может быть не одинаковым.

В некоторых случаях прогрессирующее тяжёлое течение болезни приводит к тому, что сочетание расстройств иннервации и васкуляризации в конечностях создаёт типичную картину облитерирующего эндартериита. Сильные приступы болей в пальцах, перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации в периферических сосудах, быстрая мышечная утомляемость, повышенное потоотделение кожи, появление зон гиперестезии и гипестезии, холодные на ощупь конечности и, наконец, появление язв на пальцах и стопах, – всё это столь типично для облитерирующего эндартериита III – IV степени. Нашими сотрудниками Журавлёвой и Батыгиной с достаточным основанием высказывалась мысль, что холодовая травма часто лежит в основе патогенеза «спонтанных» гангрен. 

Ещё раньше исследования школы Фёдорова показали несомненную связь некоторых форм гангрен конечностей с предшествующим охлаждением. Безвершенко, признавая охлаждение конечностей основным этиологическим фактором развития спонтанных гангрен, полагает, что холод вызывает развитие неврита конечностей, что в свою очередь ведёт к развитию эндоваскулита конечностей. Подчёркивая нейрогенный характер облитерирующего эндартериита, он пользуется для обозначения некоторых его типов термином – Endarteriitis neurotica. 

Расстройство вегетативной нервной системы после действия холодовой травмы описывается Сандомирским, который утверждает существование «стёртых» форм отморожения, выражающихся в расстройствах болевой и температурной чувствительности, сохраняющихся длительное время.

Роль вегетативной нервной системы в патогенезе отморожении была точно очерчена Бурденко, определившим, характер процесса, развивающегося у больных с отморожениями, как образование адреналового синдрома.

Изучение изменений, происходящих в организме после охлаждения в воде в разных стадиях болезни, позволяет определить их как нарушение нервной системы.

Все данные, полученные при опросе больных и их клиническом обследовании позволяют определить состояние в стадии отдалённых последствий после охлаждения в воде, как неврит, протекающий по периферическому типу, со значительным расстройством вегетативной нервной системы и, как это часто наблюдается при вегетативных невритах, – со вторичным расстройством васкуляризации.

Попытки различных исследователей определить особые черты невритов после охлаждения, отличные от других видов невритов, нам кажутся лишёнными достаточного основания. Дело в том, что расстройства нервной системы при охлаждениях вообще и особенно после охлаждения в воде в каждом отдельном случае принимают своеобразное выражение. Плессо справедливо указывает, что невриты, развивающиеся после действия холода, имеют много вариантов проявления. Причём, как и Бурденко, он обращает внимание на то, что в развитии невритов после отморожений решающая роль принадлежит симпатической нервной системе.

Одновременно с признаками страдания нервной системы у больных после охлаждения в воде отмечаются разнообразные нарушения кровоснабжения, которые являются вторичными и зависят от нарушений иннервации. Характерной особенностью вегетативных невритов является, как известно параллельное развитие алгических и вазомоторных нарушений.

В первых стадиях болезни страдание сосудистой системы выражается в развитии отёка, появлении гиперемии. В стадии отдалённых последствий параллельно развитию неврита развивается сосудистый спазм, появляется ухудшение кровоснабжения конечностей.

Развитие вегетативного неврита может сопровождаться прогрессирующим васкулитом. Наглядным подтверждением этого служит появление у части больных, перенёсших охлаждение в воде, гангрены конечностей.

 

Лечение 

Лечение подвергшихся охлаждению в воде должно вестись сообразно с формой проявления страдания и со стадией болезни. Особенно ответственным моментом является оказание первой медицинской помощи вскоре после прекращения действия холода и влаги.

Выше мы обращала внимание на ряд симптомов, указывающих на тяжёлое общее состояние больных: угнетённая психика, общая слабость, озноб, чувство голода и жажды нередко наблюдаются только что спасённых из воды.

Заботливое и внимательное отношение к таким больным является залогом успешного их течения. Больные должны быть возможно скорее переодеты в сухое платье и уложены в кровать. Все больные после охлаждения в воде до подробного анализа их состояния должны рассматриваться как лежачие.

При переодевании больных должны быть приняты меры для предохранения тканей конечностей от травм. Особенно это относится к переобуванию: отёчные ноги весьма плотно облегаются обувью, кожаные сапоги нередко садятся в подъёме и голенищах, набухшие же от влаги портянки и носки ещё больше сдавливают ноги. Грубое стаскивание обуви с ног больного совершенно недопустимо. Чтобы снять обувь без повреждения тканей, лучше всего её разрезать по шву.

Следует помнить и о том, что чувствительность стоп в дореактивной стадии может быть значительно понижена, и больные часто не могут контролировать своими ощущениями возможных повреждений при передвижении. Это тем более заставляет очень осторожно обращаться с конечностями больного, так как при грубом его переобувании можно легко повредить нечувствительные ткани.

После освобождения ног от обуви следует кожу стоп и голеней обработать спиртом. Для этого рекомендуется пользоваться методикой, предложенной Бурденко: хирург в стерильных резиновых перчатках стерильными марлевыми тампонами, увлажнёнными спиртом, производит обтирание ног в направлении от пальцев к центру. Одновременно производится лёгкий массаж тканей. Все ссадины и раны на ногах следует обработать антисептическими веществами. При обширности повреждения на них, после обработки кожи спиртом, накладывается с повязкой пенициллиновая и стрептоцидная мазь.

Рефлекторно возникающие после охлаждения в воде во всех стадиях другие страдания – в виде катаров верхних дыхательных путей, воспаления лёгких, нефритов, энтероколитов – требуют настойчивого симптоматического лечения.

При проведении лечебных мероприятий следует быть особенно насторожённым по отношению к развитию инфекционных воспалительных процессов на ногах. Это относится в равной степени как к периоду реактивному, так и к стадии отдалённых последствий. Опыт показывает, что при развитии неврита и нарушения кровоснабжения гнойные воспалительные процессы могут нередко приводить к развитию бурной гангрены тканей. 

История болезни № 922, 1949 г. У больного Х-на, 44 лет, перенёсшего в 1942 г. охлаждение в воде, развились явления периферического неврита. У него была боль в обеих ногах, повышенная чувствительность к холоду, потливость стоп, мышечная утомляемость. Однако эти явления не мешали ему выполнять свою работу. Больной лечился в терапевтическом отделении по поводу «ревматизма». В 1949 г. у него появился гнойничок на тыле пятого пальца правой ноги. Весьма скоро вслед за этим появились грозные признаки гангрены пальца: ткани почернели, вокруг основания пальца появился отёк, зона омертвения тканей быстро распространилась и на стопу.

В последующем больному была произведена ампутация правого бедра в связи с прогрессирующей гангреной конечности. 

Пузыри, которые иногда образуются на ногах, следует обработать йодом и срезать стерильным инструментом, чтобы выпустить их содержимое. На образовавшуюся открытую поверхность нужно наложить повязку с пенициллиновой мазью. Кроме того, больному необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной и противогангренозной сывороток.

Ногам следует придать приподнятое положение, положив под них подушки или приподняв край матраца. Это тем более необходимо, чем резче выражен отёк на пальцах, стопах и голенях.

Больной должен быть быстро согрет – его следует накормить горячей пищей и напоить горячим сладким кофе или чаем. Если больной помещён в комнату с нормальной температурой, то специального усиленного согревания ног производить не следует.

В некоторых случаях больных приходится перевозить от берега на значительное расстояние. Естественно, что при перевозке в зимнее время больной должен быть тщательно укрыт. Переодевание на открытом воздухе может отяготить последствия перенесённого охлаждения. Поэтому следует, сообразуясь с обстановкой и временем транспортировки, в некоторых случаях отказываться от такого переодевания.

В дореактивном периоде появление болей в поражённых конечностях должно привлекать особое внимание врача. Для предупреждения их следует применять повторно наркотические и снотворные средства, памятуя, кроме того, и о том, что сон для подобною рода больных является весьма полезным. Современные методы лечения болезней искусственным сном весьма уместны для применения к больным после охлаждения в воде.

Поясничный и короткий циркулярный новокаиновый блок в дореактивной стадии является одной из лучших мер; он приводит, с одной стороны, к уменьшению болей, а с другой – ограничивает отёк на конечностях. Блокада новокаином должна производиться до двух раз в неделю; этот приём имеет большое значение не только в дореактивной, но и в реактивной стадии.

Кроме обезболивающих средств и новокаинового блока, следует применять физиотерапевтические методы лечения, в числе которых в дореактивной и реактивной стадиях УВЧ-терапия и облучение кварцевой лампой дают хорошие результаты.

При развитии инфекционных гнойных процессов на коже должна быть применена энергичная пенициллиновая терапия. Применение сульфамидных препаратов также весьма полезно в этих случаях, однако следует помнить о нарушении сульфамидными препаратами витаминного баланса человека, что не всегда уместно по отношению к истощённым и ослабленным больным и больным, у которых имеются признаки скорбута.

При отёке ног хорошим средством для ускорения его обратного развития являются ежедневные тёплые ножные ванны с антисептическими средствами (риванол, марганцовокислый калий).

Только после исчезновения отёка и болей разрешается больному начать постепенно ходить, но при первом же рецидиве отёка и болей строгий постельный режим должен быть возобновлён.

При лечении больных в стадии отдалённых последствий врач должен учесть все многообразные расстройства, которые могут появиться в этом периоде. Учитывая несомненное участие и ведущую роль центральной нервной регуляции в развитии дистрофических процессов в конечностях, мы считаем вполне целесообразным и в четвёртой стадии применять лечение сном, которое может быть проведено по любой из известных схем. И в этой стадии борьба с болью должна проводиться самым энергичным образом.

Внутривенное введение гипертонических растворов поваренной соли оказывает весьма хорошее действие на регулирование нарушенного периферического кровообращения, и оно с успехом применялось нами больным в четвёртой стадии.

В некоторых случаях, особенно связанных с развитием болевых симптомов, хорошие результаты наблюдаются от применения тканевой терапии по Филатову, или видоизменения этого метода – по Румянцеву. При пользовании этой методикой мы подсаживали кожу, ткань надпочечника, яичка и плаценты. Применение подсадок приводит к уменьшению болей и ослаблению сосудистых расстройств в конечностях.

Немалое значение в этой стадии имеет и применение физиотерапевтических процедур: мы с успехом пользовались диатермией (спиральные или широкие электроды), ионтофорезом с новокаином.

При выраженных сосудистых расстройствах в области ног мы и в этой стадии применяли неоднократные поясничные и короткие новокаиновые блоки, которые во многих случаях приводили к улучшению кровоснабжения конечностей, к уменьшению алгических симптомов.

В упорных случаях болезни и в тех случаях, когда сосудистые расстройства резко выражены и угрожают некрозом, следует прибегать к оперативному лечению в виде поясничной симпатэктомии.

Показания к этой операции должны быть весьма ограниченными и определёнными: длительность течения и прогрессирующий характер болезни, безуспешность консервативных приёмов лечения, выраженная гипотермия тканей, всё это даёт основание поставить вопрос об операции на пограничном стволе, которая при правильной оценке состояния больного в некоторых случаях даёт хорошие результаты и позволяет спасти конечность от ампутации.

Производство поясничной симпатэктомии при бурно прогрессирующем и далеко зашедшем некротическом процессе тканей не даёт положительного результата и не задерживает дальнейшей деструкции тканей. Подобного рода безуспешное применение симпатэктомии наблюдалось нами у больного Ч-на. 

История болезни № 1189. Больной Ч-н, инженер, поступил в клинику в ноябре 1944 г. с диагнозом «спонтанная гангрена». Жалуется на боли в икроножных мышцах обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, и боли в пальцах нот, появляющиеся при горизонтальном положении. Кроме того больного беспокоят язвочки на первых пальцах обеих ног, долго не зажинающие.

В августе 1918 г. больной плавал на парусном судне в Белом море; парусник потерпел аварию, и Ч-н в течение шести суток находился в воде, производя аварийные работы. После этого ноги в течение месяца были распухшими и «немели». В дальнейшем, в 1920 и 1930 гг., он ещё перенёс охлаждение в воде, тоже при аварийных работах. С 1930 г. у него появилась сильная потливость стоп, боли в пальцах и голенях. В 1934 и 1937 гг. больного лечили от «спонтанной гангрены». В 1943 г. в одной из больниц ему удалили вросший ноготь (?) на первом пальце правой ноги; на этом пальце появилась язва, не зажившая до 1944 г. Затем ему были удалены третий и пятый палец на провой ноге, так как на них также образовались язвы. При осмотре у больного отмечены: пастозность стоп, особенно правой стопы синюшны и холодны на ощупь; на голени участки атрофичной и пергаментной кожи, пульсация периферических сосудов на стопах и голенях не определяется. В области ногтевого ложа на большом пальце левой ноги трофическая язва. На кончике большого пальца правой ноги также язва с гнойным отделяемым.

Больному была проделана левосторонняя поясничная симпатэктомия, не давшая однако положительного эффекта. Ввиду ухудшения состояния, сопровождавшегося усилением болей, развитием некроза тканей в области первых пальцев, больному при повторном поступлении его в клинику в 1945 г была произведена ампутация левой голени в верхней трети, а в 1946 г. – ампутации  правого бедра  в  нижней   его  половине. 

Немалое значение для ослабления темпов развития болезни имеет соблюдение больными определённого режима и вне стен лечебного учреждения. В режим должны быть включены меры, направленные к улучшению кровообращения конечностей и предупреждению их от повторных охлаждений. Более подробно об элементах этого режима мы скажем далее.

Существенно важным для больных, перенёсших, охлаждение в воде и имеющих отдалённые последствия в виде описанных выше невритических и вазопевропатических расстройств, является своевременное их стационирование, учёт и диспансерное наблюдение. Больным следует обстоятельно разъяснять необходимость соблюдения определённого режима и регулярного медицинского контроля.

Излечение после отморожений является относительным, на что справедливо указывал ещё в 1944 г. Панченко. Если это и не относится ко всем перенёсшим охлаждение в воде, то во всяком случае это верно в отношении большинства из тех, у кого отчётливо проявляются отдалённые последствия холодовой травмы в виде невритов. Как только такой человек попадает в условия, вызывающие ослабление организма (например претерпевает повторное охлаждение и т. п.), так сразу же могут вновь проявиться различные нервные и сосудистые расстройства в тканях. Мы разделяем мнение Панченко, который утверждает, что наклонность к заболеваниям и рецидивам является приобретённым после отморожений качеством нервно-сосудистого аппарата, которое устраняется лишь при упорном лечении и внимании к себе больного.

Лишь при правильном лечении больного в дореактивной и реактивной стадиях и при соблюдении определённого режима и лечения в период отдалённых последствий удаётся надолго поддержать благополучное состояние организма и избавить человека от этого упорного заболевания.

При прогрессировании явлений периферического неврита – сосудистых расстройств – консервативное стационарное лечение должно повторяться. Повторяющееся ежегодно консервативное лечение в стационаре целесообразно и для больных, у которых признаки болезни не нарастают, а как бы стабилизировались в одном положении.

Желательно направление больных с расстройствами иннервации и васкуляризации после охлаждения в воде для лечения на грязевые курорты.

 

Меры предупреждения охлаждения в воде 

Выше мы отмечали, что заболевание, связанное с охлаждением в воде, может развиться не только после однократного длительного пребывания в холодной воде, но и после кратковременных, по многократных воздействий холода и влаги, которые в основном и вызывают наиболее тяжёлые последствия.

Многократному охлаждению в воде по преимуществу подвергаются лица определённых профессий, так или иначе связанных с влажной средой; это – моряки, работники речного транспорта, рыбаки, зверобои и рабочие водных цехов.

Учитывая производственные особенности этих групп трудящихся, можно и должно принять ряд мер, которые могут свести пагубное действие холода и влаги до минимума.

Наблюдения показывают, что предупредить охлаждение в воде и уменьшить пагубное влияние его можно, прежде всего, хорошей организацией условий труда на связанных с работой во влажной среде производствах.

При работе лиц, указанных профессий, имеются определённые моменты, при которых опасность охлаждения в воде увеличивается. К числу таких моментов работы относятся: у матросов – несение вахты в штормовую погоду, у моряков и рыбаков тралового флота и моряков мелкого рыболовного флота – выбирание сетей, у зверобоев – подтаскивание туш убитых морских зверей по мелким ледяным полям, у сплавщиков – на сплотке древесины, проводке плотов и моля по рекам, в водных цехах – при выкатке древесины и т. п.

Администрация, организующая эти виды работ, обязана обратить внимание на эти вредные моменты работы и полнее предупредить возможность охлаждения и увлажнения тела и конечностей работающих.

Естественно, что для сохранения здоровья и работоспособности лиц, указанных специальностей, существенную роль играет гигиенически рациональная одежда и обувь.

Соответствующая одежда рабочих, для которых влажная среда является средой профессиональной, безусловно, имеет большое значение. Постоянная опасность охлаждения в воде требует тщательного её выбора, начиная от нижнего белья.

В этом отношении заслуживают особого внимания исследования Койранского, который, изучив свойства различных тканей, указал на рациональное обмундирование моряков.

Для сохранения тепла рекомендуется пользоваться шерстяным бельём, которое надевается поверх тонкого хлопчатобумажного. Шерстяное бельё хорошо пропускает испарения тела и легко просушивается. В некоторых случаях весьма уместно пользоваться меховыми жилетами и безрукавками, однако следует иметь в виду, что работа в них более затруднительна, так как подобная одежда стесняет движения.

Для предохранения тела от действия влаги пользуются различными плащами и комбинезонами из непромокаемых тканей. Лучшим материалом для такой одежды являются ткани, пропитанные резиной или вулканитом. Однако после длительного ношения они становятся промокаемыми в швах. Поэтому для предупреждения промокания следует швы плащей и комбинезонов смазывать резиновым клеем.

Для предохранения от влаги можно пользоваться верхней одеждой из клеёнки. Однако плащи и комбинезоны из односторонней клеёнки быстро протираются в складках, а из двухсторонней «детской» клеёнки обладают очень плохой способностью пропускать испарения тела, так что работать в них очень жарко.

Затуловский рекомендует для защиты от ветра и снега специальный штормовой костюм. Он состоит из брюк, куртки и  капюшона, которые могут соединяться в один комбинезон. Под воротник пристёгивается капюшон, рукава застёгиваются манжетами с глухим клапаном. Куртка заправляется в брюки без разреза, с широким поясом. Низ брюк завязывается тесьмой поверх обуви. (См. ст.: Штормовой костюм в журн. «На суше и на море», 1939, № 1).

Для зашиты от холода, снега и влаги можно пользоваться также меховой одеждой, Однако следует иметь в виду, что меховая одежда ограничивает подвижность человека во время работы. При выборе меха следует помнить, что мех большинства южных животных менее тёпел, чем северных и, кроме того, он быстрее пропитывается влагой.

Хорошо предупреждает от охлаждения одежда различных видов из ветронепроницаемых тканей. Кроме того рациональный покрой одежды и подгонка её по росту является очень важным условием сохранения тепла тела.

Следует помнить, что тёплая и сухая одежда является очень важным фактором для сохранения тепла в конечностях. В этом отношении имеет значение не только сорт материала, из которого сшита одежда, его теплопроводность, воздухонепроницаемость, водонепроницаемость и другие качества, но и фасон и способ её ношения. Всякого рода тугие пояса и кушаки, узкие брюки, туго натянутые подтяжки, вообще излишне плотное прилегание одежды к телу, эластичные подвязки носок и нарукавники отрицательно влияют на сохранение тепла тела и конечностей.

Особое значение для предупреждения заболевания имеет предохранение ног от действия холода и влаги.

Вадковская, изучавшая различные приспособления для одежды и обуви, повышающие их теплозащитность, совершенно справедливо различает мероприятия для сохранения ног от действия сухого и влажного холода. Она обращает внимание на то, что принять меры для предохранения ног от охлаждения при сухом холоде задача более простая, чем предупреждение их от охлаждения во влажной холодной среде.  Для защиты ног от влажного холода она считает наиболее целесообразным применение стелек, специальных чехлов для пальцев ног и носок, сшитых из серого шинельного сукна Измерение температуры пальцев при ношении тёплых портянок и носок из сукна показало преимущество их в смысле большего сохранения тепла в ногах.

Но особенное значение для рабочих, трудящихся в условиях действия холода и влаги имеет правильный выбор обуви и уход за нею.

Основной целью, к которой следует стремиться при выборе обуви, следует считать достижение максимального тепла и сухости ног. Какая же обувь наиболее пригодна для работы во влажной среде?

Обувь должна быть достаточно свободной, чтобы человек мог без затруднения в ней двигать стопой и пальцами. Она должна свободно сниматься и вместе с тем плотно сидеть на ноге, но не жать ни в подъёме, ни в пальцах. Для лета надо выбирать обувь такого размера, чтобы её можно было свободно одеть на ногу в двух парах носок или обёрнутую тёплой портянкой, а для зимы – в две пары толстых носок или в две тёплые портянки.

Койранский и ряд других исследователей обращают внимание на одну весьма существенную деталь, касающуюся носки новой обуви. Они указывают, что пребывание на холоде, участие в марше, несение вахты в новой, неразношенной обуви увеличивают опасность охлаждения ног. Койранский рекомендует для разноски кожаной обуви простоять в ней пять минут в воде, а затем высушить.

Своевременный ремонт, смазывание, высушивание после носки сохраняют обувь в таком состоянии, что она долго с успехом может предохранять ноги от влаги и холода.

Нельзя сушить обувь, не снимая её с ног. Кроме порчи самой обуви при таком способе сушки происходит значительная мацерация кожи ног, усиление потоотделения и, следовательно, дополнительное увлажнение ног.

Одним из лучших видов обуви, хорошо сохраняющим тепло даже при весьма низких температурах, следует считать валяную обувь и сапоги из густого меха с валяной подошвой. Такая обувь быстро, через несколько часов носки, принимает удобную, не стесняющую ноги форму, и не препятствует кровообращению благодаря своей мягкости. Но, к сожалению, валяная и меховая обувь непригодна для носки во влажной среде.

Самой распространённой обувью для работы в воде является кожаная и резиновая обувь, вполне защищающая ноги от влаги. Но способность сохранять тепло у них весьма мала. Исследования теплопроводности кожаной и резиновой обуви, показывают, что способность сохранять тепло ног у резиновой обуви несколько меньшая, чем у кожаной. Шохин, исследовав температуру ног при различной температуре среды, установил, что при температуре 20° теплопроводность обуви кожаной и резиновой одинакова. Однако при температуре 0° теплопроводность резиновой обуви оказывается выше, чем кожаной.

Среди населения также распространены кожаные сапоги с кирзовыми голенищами и резиновой подошвой. Опыт показал, что при хорошем их качестве они достаточно хорошо предохраняют ноги от сырости, но теплопроводность кирзы, как и резины, более повышенная по сравнению с «кожей. Однако этот недостаток может быть устранён применением дополнительного утепления ног, о способах которого будет сказано ниже.

Не менее существенным отрицательным качеством резиновой обуви является увеличение влажности внутри обуви при длительном ношении её без просушки.

Эти отрицательные качества резиновой обуви создали ей среди моряков, рыбаков и работников водных цехов дурную репутацию, как обуви, мало пригодной для защиты от холода. Однако при правильной носке и уходе, а также при правильном подборе для ноги резиновые сапоги хорошо предохраняют ноги от влаги, сохраняя в них тепло.

Резиновые сапоги являются обувью, специально предназначенной для работы во влажной среде. Для постоянного ношения они непригодны. Резиновая обувь должна быть подобрана такого размера, чтобы её можно было свободно надеть на усиленно утеплённые ноги.

Для работы во влажной среде резиновые сапоги надо обязательно носить с хорошими портянками или носками, самое лучшее одевать две пары портянок или носок: сначала тонкий бумажный чулок, а затем чулок высокий, до колена, грубошёрстный. Вместо шерстяного чулка можно ногу обёртывать тёплой портянкой из тонкого шинельного сукна.

Ношение резиновой обуви без носок и портянок, действительно, может привести к резкому охлаждению ног, особенно в холодное время года.

Некоторые моряки и колхозники-рыбаки резиновые сапоги одевают поверх меховых чулок. Надо признать это удачным разрешением вопроса о сохранении ног от холода и влаги.

Нельзя допускать ношения резиновой обуви даже с небольшим повреждением её, так как вода, легко проникая в обувь, выходит из неё с трудом и нога долгое время оказывается сырой.

Длительное непрерывное ношение резиновых сапог вредно, так как резина затрудняет вентиляцию кожи и ноги увлажняются потом. После окончания работы резиновая обувь, портянки и носки должны быть немедленно сняты, расправлены и высушены. 

Среди колхозников, живущих на берегах северных морей, особенно на зимнем берегу Белого моря, применяются сшитые кустарным способом сапоги из шкур морских зверей. Вследствие простой выделки кожи эти сапоги недороги, вместе с тем они прекрасно предохраняют ноги от влаги и холода. Благодаря особому покрою и мягкой коже они не давят в стопе, подъёме и голени и при носке быстро принимают форму ноги. Они являются хорошей обувью для работы на зверобойных и рыбных промыслах.

Эта обувь изготовляется из тюленьей кожи, с которой сняты жир и волос. Для повышения водонепроницаемости её перед ноской вымачивают в течение нескольких суток в густой смоляной воде, а зятем сушат.

 

Носки и чулки должны быть по размеру такими, чтобы они не препятствовали движению пальцев, но и не образовывали складок. Более грубые и толстые носки должны надеваться поверх тонких.

Ряд гигиенистов советует поверх обычных носок для защиты от влаги и холода одевать носки, сшитые из шинельного сукна.

Портянки и носки важно одевать так, чтобы на тыле стопы они не образовали грубых складок; укреплять носки надо прочно, но не туго, чтобы при движениях они не соскакивали, а портянки так обёртывать, чтобы не разматывались.

Промокшие ноги нужно немедленно разуть, из сапог вылить воду, а носки и портянки хорошо отжать. Лучше всего, конечно, быстрее сменить обувь на сухую или, в крайнем случае, если есть возможность, одеть сухие портянки и носки.

Хорошо предохраняют ноги от охлаждения стельки. Особенно полезно их ношение в резиновой обуви. Лучшим материалом для стелек является войлок или, как это рекомендует Койранский, старое шинельное сукно. Для стелек сукно сшивается в два слоя.

Вполне уместно подкладывать в обувь вместо стельки сено, тонкую древесную стружку, сухие листья.

Для утепления ног рыбаки Белого моря укладывают в обувь слой сухой травы или прокладывают вместо стельки пучки волокон лишая, растущего на хвойных деревьях.

Само собой понятно, что после работы любая обувь должна сушиться, но сушка её должна происходить не у горячих печек, костров и т. д., а на вольном воздухе под навесом, лучше всего при температуре 25 – 35°; обувь должна быть предварительно очищена от грязи.

На всех морских и речных судах, в том числе и малого тоннажа – тральщиках, ботах, – должно быть отведено под навесом место для развешивания обуви, носок, портянок и одежды.

Кожаную обувь после сушки следует смазывать жиром. Смазанная обувь не должна оставаться долго на холоде, так как кожаная обувь, покрытая жиром, на холоде становится твёрдой, её трудно надеть на ноги, она давит в складках, препятствуя нормальной циркуляции крови в сосудах.

Важным условием для борьбы с холодом, в том числе и для предупреждения охлаждений в воде, является правильное питание.

Питание команд кораблей, плавающих в северных водах, и людей, работающих в холодное время года на открытом воздухе, должно быть организовано так, чтобы в рацион входили все пищевые вещества, необходимые для жизнедеятельности организма: белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные соли. Белковая пища является тем материалом, без участия которого резко нарушается восстановление тканей организма. При недостатке в пище белка у человека могут развиться резкие расстройства жизнедеятельности. Особенное значение для человека, работающего на холоде, имеет включение в пищу углеводов и жиров. Эти вещества имеют большое значение для выработки энергии, которую человек, работающий в условиях холода и влаги, усиленно тратит для поддержания нормальной температуры тела.

Количество углеводов в пище должно быть сообразовано с формой и тяжестью работы. Кротков считает, что человек должен получать ежедневно при лёгкой работе 400 г углеводов, а при тяжёлой до 800 г. Углеводистая пища даёт возможность человеку работать с меньшим утомлением. Если в пище человека жиры преобладают над углеводами, то его утомляемость при работе увеличивается во много раз. Но для более полной усвояемости углеводов обязательно в пище должно быть определённое количество жира.

В условиях работы на холоде количество жира в пище должно быть повышенным. Кротков указывает на вековой опыт народов Севера, которые употребляют главным образом белковую и жирную пищу.

Не менее важно в пищевой рацион лиц, работающих на холоде, включить витамины, особенно витамины А, В₁, В₂, С. Следует помнить, что высококалорийная пища, содержащая достаточное количество углеводов, жиров и белка, не может быть усвоена полноценно без витаминов.

После перенесённого охлаждения в воде у некоторых больных длительное время сохраняется значительная чувствительность к холоду. Выше мы указывали на то, что повторные охлаждения могут не только обострить хроническое течение болезни, но и вызвать новые тяжёлые заболевания, которые в стадии отдалённых последствий могут надолго понизить трудоспособность человека и привести к длительному стационарному лечению.

Поэтому людям, имеющим расстройства иннервации и васкуляризации конечностей после холодовой травмы, должен быть предложен определённый режим поведения, в который входят правила предохранения ног от повторных охлаждений, отказ от ряда вредных привычек и систематический медицинский контроль.

Полное прекращение курения – очень важное условие для предупреждения осложнений в течении болезни. Многочисленные исследования показывают пагубную роль курения для больных с нарушением периферической иннервации и васкуляризации. Нам неоднократно приходилось убеждаться, что отказ от этой вредной привычки приводил у многих больных к значительному улучшению состояния: прекращались боли, уменьшалась, зябкость ног и т. д.

Людям, перенёсшим охлаждение в воде, следует рекомендовать ношение тёплой свободной обуви. Ботинки и сапоги должны быть столь свободны, чтобы они не вызывали давления ни в подъёме, ни в пальцах. Тем, кто страдает повышенной потливостью ног, очень полезно носить вкладные стельки. Стельки должны регулярно просушиваться.

Потливость, носящая местный характер, часто, как мы указывали выше, наблюдается у людей в период отдалённых последствий после охлаждения в воде. Она является часто спутницей при расстройствах периферической вегетативной нервной системы.

Уменьшению потливости способствует ограничение и отказ от спиртных напитков, ежедневное обтирание ног тёплой водой. Кроме того, хорошо помогают при потливости, вяжущие и высушивающие средства, применяемые местно: борная и салициловая кислота, танин, квасцы, формалин – вымытые и вытертые насухо ноги вытираются слабыми их растворами.

При резко выраженной потливости ног рекомендуется припудривать стопы и межпальцевые промежутки пудрой из разных частей борной, салициловой кислоты и талька. Весьма целесообразно эту пудру тонким слоем насыпать в обувь на вкладную стельку.

Носки и портянки потливым людям следует менять часто. На ночь носки и портянки надо развешивать для просушки. Склонным к потливости людям следует пользоваться по возможности ботинками, а не сапогами.

Круглые резинки резко нарушают кровообращение в ногах, и они должны быть изъяты из туалета. Это в полной мере относится и к завязкам у кальсон: завязывание кальсон над лодыжками приводит к тому, что при ходьбе завязки сбиваются кверху и, туго перетягивая мягкие ткани, сдавливают сосуды.

Тугие пояса у брюк следует заменить подтяжками. Весьма полезно в зимнее время для предохранения живота, таза и паховой области от охлаждения носить тёплые набрюшники.

 

Соблюдение перечисленных правил ношения одежды и обуви из рекомендованных выше материалов способствует борьбе с охлаждением в воде, а также предупреждает прогрессирование болезни в стадии отдалённых последствий.

При проведении мер лечения и профилактики охлаждения в воде следует внимательно решать вопрос о трудоспособности больного. По исчезновении острых признаков болезни после охлаждения во влажной среде больной считается практически здоровым. Лечащий врач должен предупредить пациента о необходимости оберегать ноги от охлаждения и указать способы предупреждения охлаждения.

В отдельных случаях, в зависимости от рода работ, перед больным следует поставить вопрос о временном его переходе на другую работу, не связанную с опасностью повторных охлаждений.

Вполне понятно, что при наличии болезненных явлений в период отдалённых последствий после охлаждения в воде, особенно при развитии болезни по типу прогрессирующего эндартериита, больной должен быть отстранён от работы на открытом воздухе во влажной холодной среде.