Схемы обследования, диагностика и первая помощь при травмах и при заболеваниях органов брюшной полости и таза в условиях значительного удаления от медицинских учреждений
Данные инструкции и схемы предназначены как для парамедиков, так и для лиц, не имеющих медицинской подготовки, отправляющихся в составе туристических, альпинистских и других групп в районы, отдаленные от населенных пунктов, где нельзя рассчитывать на получение немедленной врачебной помощи.
Приведенные ниже материалы дают возможность со значительной степенью достоверности заподозрить те или иные хирургические заболевания органов брюшной полости и таза, что позволит решить вопрос о необходимости и срочности госпитализации пострадавшего или больного. В случае, если симптомы заболевания совпадают с каким-либо из описанных комплексов симптомов, следует направить все усилия на то, чтобы больной был госпитализирован. Необходимо отметить, что, во-первых, в кратком пособии невозможно описать все вероятные заболевания и симптомы; во-вторых, любое заболевание может протекать нетипично; в-третьих, из-за отсутствия опыта диагностические возможности обследующего ограничены.
Имея в виду все перечисленное, лица, принимающие решение (руководитель группы, парамедик, санинструктор), должны при оценке тяжести состояния больного предпочесть возможную перестраховку опасности развития тяжелых осложнений.
Схемы опроса и осмотра больного
1. Сбор анамнеза.
Правильно выясненная история болезни необходима для постановки правильного диагноза. Необходимо узнать, по возможности, более точно момент начала заболевания, первые симптомы, с чем сам больной связывает свое заболевание. Если произошла травма, следует узнать, каков был ее характер.
Если больной без сознания, нужно постараться выяснить картину происшедшего у окружающих. Следует узнать, какие заболевания, травмы, операции были перенесены в прошлом, нет ли повышенной восприимчивости к каким-либо лекарствам.
У женщин необходимо выяснить наличие гинекологических заболеваний в прошлом, возможность беременности, нарушения менструального цикла, характер последней менструации.
Расспрос и осмотр больного необходимо вести один на один, в отсутствии посторонних лиц. Следует стараться получить ответ на все вышеперечисленные вопросы.
2. Боль.
Боль является основным симптомом всех хирургических заболеваний. Следует выяснить момент появления болей, их характер, локализацию, иррадиацию. Если боль изменяется со временем, необходимо узнать, какова периодичность боли, с чем больной связывает изменения (прием пищи, изменение положения тела), остается ли боль в том же месте или перемещается.
3. Тошнота, рвота, стул.
Необходимо выяснить, были ли у больного тошнота, рвота, изжога, ощущение тяжести в животе. Если была рвота, то нужно узнать, сколько раз, каково количество рвотных масс и каков их характер, приносила ли рвота облегчение. Относительно стула требуется узнать регулярность, количество, цвет, консистенцию, запах, примесь крови или слизи.
4. Общее состояние.
Необходимо оценить тяжесть состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Для этого следует оценить состояние сознания (ясное, оглушенное, спутанное, сопор, кома), положение больного (активное, пассивное, вынужденное), поведение (спокоен, вял, возбужден, заторможен), выражение лица (спокойное, болезненное, страдальческое).
Обязательно нужно обратить внимание на ширину и реакцию зрачков. Следует определить температуру тела больного.
5. Кожные покровы.
При осмотре кожных покровов обратить внимание на цвет, влажность, отечность, шрамы и повреждения кожи.
6. Изменения со стороны систем кровообращения и дыхания.
Необходимо определить частоту и характер пульса, артериальное давление, наличие и тип одышки, наличие хрипов в легких.
7. Осмотр языка.
Следует определить, чистый язык или обложен, влажный или сухой.
8. Осмотр живота.
Во время осмотра больной должен быть обнажен от середины бедер до середины грудной клетки. Осмотр должен происходить в закрытом помещении (палатке), без посторонних лиц.
Прежде всего, необходимо обратить внимание на форму живота (увеличен или нет) и его участие в дыхании.
Если для больного характерен грудной тип дыхания, нужно попросить его "подышать животом". После этого можно переходить к пальпации. Следует начинать с легкой поверхностной пальпации от безболезненных участков к болезненным. Затем, где это, возможно, нужно пальпировать более глубоко. Если есть напряжение мышц брюшной стенки, следует определить его характер (слабое, сильное,) и локализацию (по всему животу или в определенной области). Затем нужно прослушать живот и определить характер перистальтики (усиление, ослабление, отсутствие).
Далее в зависимости от подозреваемого заболевания проверяются какие-либо из следующих симптомов:
1.Симптом Щеткина: палец руки обследующего мягко погружается вглубь живота больного и резко отдергивается. Этот симптом проверяют по всему животу.
2.Симптом рубашки: штрихообразными движениями руки проводят от нижнего края грудины вниз и вправо несколько раз.
3.Симптом Ортнера: легкое поколачивание ребром ладони по нижним ребрам с правой стороны.
4.Симптом поколачивания: ладонь левой руки кладут на спину больного в поясничной области поочередно слева и справа от позвоночника и поколачивают по ней ребром ладони правой руки. Все перечисленные симптомы считаются положительными, если после проделанных манипуляций появляется или усиливается болезненность.
9. Мочеполовая система.
Необходимо выяснить, не было ли болезненности при мочеиспускании, учащений мочеиспускания, примеси крови или гноя в моче.
Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний брюшной полости и первая помощь
Перед описанием конкретных патологий необходимо выделить два важных момента оказания помощи:
1.При рассматриваемых заболеваниях к болезненным участкам следует прикладывать холод (по возможности лед). Это правило имеет редкие исключения, отмеченные ниже.
2.Использование обезболивающих возможно в том случае, если больной будет доставлен в лечебное учреждение не ранее, чем через 6-8 часов.
Применение наркотических средств недопустимо.
Закрытая травма живота с повреждением полых органов
1.Возникает после удара в живот или падения с высоты.
2.Боль возникает остро по всему животу, нарастает по интенсивности, имеет постоянный характер, усиливается при движениях.
3.Рвота частая, может быть с примесью крови. Стул, как правило, задержан. Газы не отходят.
4. Общее состояние тяжелое. Выражение лица страдальческое. Положение тела вынужденное. Температура постепенно повышается.
5.Холодный пот, покровы бледные.
6.Пульс учащен.
7. Язык сухой, обложен.
8.Форма живота обычная. Напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации. Симптом Щеткина резко положительный. Кишечные шумы ослаблены.
Первая помощь:
1.Срочная госпитализация на носилках.
2.Зонд в желудок, отсос содержимого.
3.Лед на живот.
4.Не давать есть и пить.
5.Внутримышечное введение антибиотиков и обезболивающих.
6.Капельное внутривенное введение физиологического раствора (физраствора).
Закрытая травма живота с повреждением печени, селезенки
1.Удар в живот, падение с высоты, перенесенные в прошлом малярия, цирроз печени.
2.Боль появляется внезапно, четкой локализации не имеет, отдает в грудь, лопатку, ключицу. Боль уменьшается в полусидячем положении.
3.Рвота возникает редко. Стул обычно не изменен.
4.Общее состояние тяжелое. Поведение беспокойное, больной то встает, то садится. В первые часы температура нормальная.
5.Холодный пот, кожные покровы бледные.
6.Пульс учащен. Артериальное давление часто снижено.
7.Язык обычно не изменен.
8.Живот слегка вздут, при пальпации мягкий либо умеренно напряжен. Симптом Щеткина положительный.
Первая помощь:
1.Внутримышечное введение обезболивающих средств.
2.Лед на живот.
3.Срочная госпитализация на носилках.
Открытая травма живота
Первая помощь:
1.Если травмирующий предмет остался в ране, его извлекать нельзя.
2.При выпадении внутренностей нельзя пытаться вправить их обратно. Следует сложить выпавшие органы на животе пострадавшего и накрыть влажной марлей. Чтобы
внутренности не пересыхали, нужно увлажнять марлю физраствором.
3.Обработка вокруг раны. Асептическая повязка. Лед на живот.
4.Внутримышечное введение обезболивающих, при наличии наркотических средств можно использовать их.
5.Срочная госпитализация на носилках.
Острый аппендицит
1.Могли быть аналогичные приступы в прошлом.
2.В начале заболевания боль не имеет четкой локализации. Чаще возникает в подложечной области или принимает блуждающий характер по всему животу. Обычно тупая, ноющая, постоянного характера. Постепенно усиливается и опускается в область правее и ниже пупка.
3.Рвота одно-двухкратная, не приносящая облегчения. Тошнота почти постоянная. Стул обычно задержан. Может быть жидкий стул.
4.Общее состояние вначале удовлетворительное, затем становится тяжелым. Температура, как правило, до 38°С.
5.Пульс учащен.
6.Язык вначале влажен и слегка обложен, при ухудшении состояния становится сухим.
7.Живот обычной формы, участвует в дыхании. При пальпации - локальная болезненность и напряжение мышц в области правее и ниже пупка. Положительные симптомы Щеткина, рубашки. При положении больного на левом боку боль сильнее, чем на правом.
Первая помощь:
1. Срочная госпитализация. При удовлетворительном состоянии может идти пешком.
2. Лед на живот.
3. Категорически запрещается промывать желудок и ставить клизму.
Острая кишечная непроходимость
1.В прошлом могли быть перенесенные операции на брюшной полости; грыжи (диафрагмальные, паховые, пупочные, бедренные и прочие); частые запоры с появлением болей в животе.
2.Боль чаще острая, внезапная, схваткообразного характера. При ущемлении грыжи боль может возникать при поднятии тяжестей, дефекации и других физических нагрузках.
В тяжелых случаях возможно развитие болевого шока.
3. Рвота может возникать на разных стадиях заболевания. Возможна рвота с примесью желчи или каловым запахом.
Стул и газы обычно задержаны. В некоторых случаях возможно отхождение стула и газов в начале заболевания. Стул может быть с примесью крови.
4.Общее состояние быстро ухудшается. Температура может быть высокая.
5.Кожные покровы бледные, при тяжелых формах появляется холодный пот.
6.Пульс учащен, нитевидный. Артериальное давление падает при тяжелых формах, может быть одышка.
7.В начале заболевания язык изменен незначительно, затем становится сухим и покрывается налетом.
8.Живот обычно вздут, может быть ассиметричен. При осмотре или пальпации может появляться грыжевое выпячивание. При пальпации может определяться опухолевидное образование, может быть "шум плеска". В начале заболевания кишечные шумы бурные, затем они ослабевают и могут совсем угаснуть.
Первая помощь:
1.Зонд в желудок, отсос содержимого.
2.Лед на живот.
3.Внутримышечно спазмолитики и обезболивающие.
4.Немедленная госпитализация на носилках.
Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки
1.Обычно больному известно о том, что у него язва; ранее были боли в желудке, изжога.
2.Боль чрезвычайно резкая, внезапная ("удар кинжалом"), появляется в подложечной области и распространяется по всему животу, отдает в лопатку, ключицу.
3.Рвота в начале заболевания бывает редко. Возможна задержка стула и газов.
4.Состояние тяжелое. Положение тела вынужденное: на спине или на боку с прижатыми к животу ногами. Температура вначале нормальная, затем повышается.
5.Кожные покровы бледные, холодный пот.
6.Пульс вначале замедлен, потом учащен. Дыхание поверхностное, учащенное.
7.Язык вначале не изменен, позднее - сухой.
8. Живот втянут, резко напряжен ("как доска"), выраженная болезненность всей брюшной стенки. Симптом Щеткина положительный. Живот не участвует в акте дыхания.
Первая помощь:
Аналогично закрытым травмам живота с повреждением полых органов.
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
1-3. Может быть кал черного цвета или с примесью крови. Может быть, выделение крови при рвоте или рвота "кофейной гущей".
4. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Больной вял, заторможен, ощущает слабость.
5.Кожные покровы бледные, холодный пот.
6.Пульс учащенный, нитевидный. Артериальное давление падает.
Первая помощь:
1. Лед на живот. Внутримышечное введение викасола по 2 мл 3 раза в день; либо внутримышечное введение глюконата кальция по 10 мл 2 раза в день; либо в/в введение хлорида кальция по 10 мл 2 раза в день.
2.Немедленная госпитализация на носилках.
Тромбоз мезентериальных сосудов
1.Больной, как правило, страдает пороком сердца, аритмией или ревматизмом.
2.Боль возникает внезапно, очень интенсивная, резкая, постоянная, временами усиливающаяся.
Локализируется чаще в подложечной и околопупочной областях, но может распространяться по всему животу.
3.Рвота наблюдается в поздних стадиях болезни. Стул вначале может быть учащенным, жидким, с примесью слизи и крови.
4.Состояние тяжелое, больной беспокоен, выражение лица страдальческое. Температура нормальная.
5.Кожные покровы бледные, синюшные.
6.Пульс вначале нормальный, затем учащен.
7.Язык вначале влажный, затем сухой.
8.Живот вначале не вздут, мягкий, при пальпации слабая разлитая болезненность. Затем появляется равномерное вздутие, выраженная болезненность при пальпации. На поздних стадиях появляется мышечное напряжение.
Первая помощь:
1.Лед на живот.
2.Внутримышечное введение спазмолитиков и обезболивающих.
3.Срочная госпитализация на носилках.
Острый панкреатит
1.Часто имеются данные о приступах печеночной колики или холецистита в прошлом. Может быть также у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
2.Боль возникает внезапно, часто после приема обильной жирной пищи, алкоголя. Имеет постоянный характер, локализуется в верхней части живота. Боль резкая, бывает распирающей, отдает в спину, правое и левое подреберье, лопатку, ключицу, принимает опоясывающий характер.
3.Рвота повторная, мучительная, не приносящая облегчения, иногда с примесью крови. Характерна задержка стула и газов.
4.Состояние средней тяжести или тяжелое. Больной беспокоен, мечется, стонет, кричит. Иногда возникает желтизна склер. Температура вначале нормальная, затем повышается.
5.Кожные покровы бледные.
6.В начале заболевания брадикардия, затем тахикардия. Характерна одышка.
7.Язык сухой, обложен желтым или бурым налетом.
8.Живот чаще вздут, при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области. При пальпации также имеется болезненность в углу, образованном позвоночником и нижним ребром, с левой стороны. При пальпации отсутствует пульсация брюшной аорты.
Первая помощь:
1.Лед на живот.
2.Внутримышечное или пероральное применение спазмолитиков и обезболивающих.
3.Госпитализация в зависимости от тяжести состояния пешком или на носилках.
Острый холецистит
1.Могли быть подобные приступы в прошлом. За несколько дней до приступа могли быть горечь во рту, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье.
2.Боль возникает внезапно, часто после приема острой или жирной пищи. Боль острая, интенсивная, вначале схваткообразная, затем постоянного характера, нарастает по интенсивности. Локализуется в правом подреберье и под ложечкой. Боль отдает в правую половину грудной клетки, плечо, лопатку, ключицу, а также в область сердца.
3.Рвота многократная, не приносящая облегчения, иногда с примесью желчи. Стул обычно задержан.
4.Состояние обычно средней тяжести, может быть тяжелое. Температура повышается до 38-39°С.
5.Может быть, желтизна кожных покровов и склер.
6.Тахикардия до 100-120 ударов в минуту.
7.Язык сухой, обложенный.
8.Живот обычной формы или слегка вздут. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье. Может пальпироваться желчный пузырь в виде округлого резко болезненного образования. Пальпация области правого подреберья вызывает резкое усиление болей при глубоком вдохе.
Положительный симптом Ортнера. Напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина вначале определяются в правом подреберье, затем могут распространиться на всю правую половину живота.
Первая помощь:
1.Лед на живот.
2.Внутримышечное введение спазмолитиков и обезболивающих.
3.Госпитализация пешком или на носилках в зависимости от тяжести состояния.
Почечная колика
1.Могут быть аналогичные приступы в прошлом, мочекаменная болезнь.
2.3.Боль возникает внезапно, в поясничной области, отдает в бедро, низ живота, половые органы. Характер боли режущий с периодами затишья и обострения. При обострении может быть позыв на мочеиспускание.
4.Может быть тошнота, рвота, позывы к дефекации.
5.Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больной беспокоен, не находит себе места. Старается занять положение на животе.
Кожные покровы бледные.
6.При продолжительном приступе может быть повышение артериального давления.
7.Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина отрицательный. Положительный симптом поколачивания по поясничной области ребром ладони.
8.Наблюдаются расстройства мочеиспускания: отсутствие мочеиспускания; частое мочеиспускание; болезненность при мочеиспускании; ощущение рези по ходу мочеточника. Может быть, кровь или гной в моче.
Первая помощь:
Внутримышечное введение или пероральный прием спазмолитиков и обезболивающих средств.
Тепло на область поясницы (при отсутствии крови в моче).
В случае прохождения приступа госпитализация не срочная.
Внематочная беременность
1.Возможна только в том случае, если больная живет половой жизнью. В предшествующий заболеванию период должны быть нарушения менструального цикла, задержка менструации. Могли быть кровянистые выделения из влагалища.
2.Боль острая, внезапная, локализуется внизу живота, отдает в область заднего прохода.
3.Рвота обычно отсутствует. Стул не изменен.
4.Состояние средней тяжести или тяжелое. Больная заторможена, испытывает слабость. Температура нормальная.
5.Кожные покровы бледные, серые, холодный липкий пот.
6.Пульс слабого наполнения, прогрессивно учащается. Артериальное давление падает.
7.Язык обычно не изменен.
8.Живот обычной формы или слегка вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий. Выраженная разлитая болезненность в нижних отделах живота. Симптом Щеткина часто положительный.
Первая помощь:
1.Лед на живот.
2.Внутримышечное введение обезболивающих.
3.Применение викасола, глюконата кальция, хлорида кальция так же, как при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта.
Апоплексия яичника
1. Возникает в середине или во второй половине менструального цикла, чаще у молодых нерожавших девушек. Менструальный цикл в предшествующий период ненарушен.
2.Боль внезапная, резкая, локализуется в нижних отделах живота, отдает в бедро, наружные половые органы, задний проход.
3.Часто бывает тошнота и рвота.
4. Состояние средней тяжести. Температура тела нормальная.
5. Кожные покровы бледные, холодный пот.
6. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление падает.
7.Язык не изменен.
8.При пальпации определяется напряжение мышц живота в нижних отделах справа или слева и болезненность той же локализации.
Первая помощь:
Аналогично внематочной беременности.
