Рекомендации по оказанию первой и неотложной помощи при критических состояниях в полевых условиях при проведении геологических работ
Источник: Библиотека экстремальных ситуаций
Справочно-методический сборник в 35 томах
Редактор и составитель Лучанский Григорий
Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.
Глубокоуважаемый читатель!
При написании данных практических рекомендаций авторы преследовали основную цель - в доступной форме изложить основные принципы оказания экстренной и неотложной помощи при критических состояниях. Мы отдавали себе отчет, что данное руководство рассчитано на людей, не имеющих медицинского образования, но в силу специфики работы сталкивающихся с рядом ситуаций, когда квалифицированная медицинская помощь может быть оказана с большой временной задержкой. В данных ситуациях основная нагрузка падает на парамедиков, т. е. лиц, прошедших минимальную медицинскую подготовку. В этой связи изложение материала построено по определенному плану. В начале даются краткие анатомо-физиологические характеристики и наиболее важные клинические признаки в нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательной и центральной нервной системы, затем рассматриваются методы по элементарному поддержанию жизнедеятельности организма человека, а в последнем разделе частные вопросы реаниматологии.
Мы надеемся, что данные рекомендации помогут Вам сориентироваться во всем многообразии критических ситуаций и выбрать единственно правильное и своевременное решение.
Раздел I
Краткие сведения об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой нервной системы, дыхательной и центральной нервной систем
Сердечно-сосудистая система. Сердце и кровеносные сосуды рассматриваются как единая система обеспечения органов и тканей кислородом, питательными веществами, а также в отведении продуктов обмена с последующим их удалением через легкие и почки.
Сердце представляет собой мышечный полый орган, состоящий из четырех камер: правого и левого предсердия, правого и левого желудочка, причем сообщения между предсердиями отдельно и желудочками отдельно в норме не бывает. Основная функция сердца - сократительная (насосная), за счет чего и осуществляется движение крови по сосудам. Венозная кровь, оттекающая от тканей и органов, насыщена углекислым газом и обеднена кислородом. По двум крупным венам - верхней полой и нижней полой кровь поступает в правое предсердие, затем в правый желудочек сердца, а оттуда по легочной артерии направляется в правое и левое легкое, где происходит газообмен (кровь отдает углекислоту и насыщается кислородом). Обогащенная кислородом кровь - артериальная - по системе легочных вен впадает в левое предсердие, а из него в левый желудочек сердца - самый мощный из всех четырех камер сердца. Именно за счет сокращения левого желудочка обеспечивается кровоток во всех органах и системах человеческого организма. Из левого желудочка берет начало самая мощная артерия - АОРТА, отдельные веточки и стволы которой питают мозг и само сердце. Наиболее крупные артериальные стволы, отходящие от аорты и кровоснабжающие сердце носят название - КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. В работе сердца выделяют две фазы: фазу сокращения и фазу расслабления. Первая носит название - СИСТОЛА, а вторая - ДИАСТОЛА. Во время систолы предсердий кровь направляется соответственно в правый и левый желудочки, которые в данный момент находятся в расслабленном состоянии, для большего наполнения. После систолы предсердий наступает их диастола, в результате которой предсердия вновь заполняются кровью. В данный момент происходит систола желудочков и кровь под большим давлением выбрасывается в аорту и легочный ствол, после чего желудочки расслабляются и начинается систола предсердий. Именно поочередное сокращение и расслабление предсердий и желудочков обеспечивает необходимый для жизнеобеспечения кровоток. В случае остановки сердца кровоток во всех органах и тканях прекращается, что приводит к тяжким последствиям, результатом которых будет клиническая смерть, которая без оказания медицинской помощи переходит в биологическую смерть. Ниже мы подробно рассмотрим современные реанимационные методы, позволяющие сохранить минимально эффективный кровоток в сердце, мозге при клинически зарегистрированной остановке сердца, но для этого следует знать анатомические особенности строения грудной клетки, от которых зависит успех реанимации.
По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично - около 2/3 слева от нее и около 1/3 справа. Нижней поверхностью сердце прилежит к диафрагме, сзади к нему прилегает пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими.
При проведении реанимационных мероприятий необходимо знать, что наиболее смещаемая часть грудной клетки - НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ГРУДИНЫ - соответствующая проекции желудочков сердца. Поэтому при надавливании на грудину последняя смещается к позвоночнику, а сердце сжимается между позвоночником и грудиной. В результате механического сдавления полостей желудочков происходит их опорожнение в аорту и легочную артерию. Следует отметить, что смещаемость грудины у детей и молодых людей очень велика, в то время как у лиц пожилого возраста она может быть резко ограничена.
Для оценки степени тяжести пострадавшего очень важно уметь определять и интерпретировать некоторые параметры работы сердечно-сосудистой системы. Рассмотрим наиболее простые из них, для оценки которых не требуется наличие специальной аппаратуры или подготовки.
Как правило, наиболее доступными методами являются измерения АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ и ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (величины пульса). В норме частота пульса у взрослого человека составляет 60-80 ударов в минуту. При физической нагрузке, а также при эмоциональном стрессе она может достигать 100 ударов в минуту и более. Если частота пульса превышает 100 ударов в минуту, то данное состояние называют - тахикардией, в случае урежения ритма до 50 и менее ударов в минуту - брадикардией. Наличие и диагностика тахикардии, либо брадикардии играют очень важную роль в формировании ряда заболеваний и требуют диаметрально противоположной терапии.
Как правило частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два (например:число пульсовых ударов за 30 сек составило 36. Умножая данное число на два, получаем число равное 72 ударам в 1 минуту). В обычных условиях пульс определяют с помощью пальпации лучевой артерии, которая может быть легко прижата к лучевой кости в нижней четверти предплечья, где лежит поверхностно. Для этого на артерию кладут два или три пальца и сдавливают ее с различной силой до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают. В критических состояниях (сердечная слабость, инфаркт миокарда, кровотечение, шок, и т. д.) пульсацию на лучевой артерии можно не обнаружить.Поэтому, не тратя времени на поиски пульса на лучевой артерии при крайней степени тяжести пострадавшего, первоначально определяют наличие или отсутствие пульсации на магистральных артериях (сонной артерии или бедренной артерии). Наиболее просто определить пульсацию на сонной артерии: указательный и средний пальцы руки накладывают на гортань пострадавшего, затем пальцы несколько сдвигают в сторону и осторожно надавливают ими на шею. После нахождения артерии, следует быть более осторожным, чтобы не перекрыть ее. Пальпировать нужно достаточно долго (около 10 секунд), чтобы не пропустить медленного ритма сердца. (П. Сафар, 1984).
Помимо определения частоты пульса, следует также обратить внимание на ряд его свойств:
Ритмичность. В норме различия между последовательными ударами пульса несущественны и он определяется как ритмичный. - При ряде критических состояний (например: электротравма, кровопотеря и т. д.) данная ритмичность нарушается, что может говорить о степени поражения.
Напряженность. Если пальцами постепенно сдавливать артерию (лучевую, локтевую и т. д.), то можно уловить силу, с которой пульсовая волна проходит под пальцами. При твердом пульсе (напряженном) как правило артериальное давление высокое, а при мягком пульсе - низкое.
Наполнение. При наложении пальцев на пульсирующую артерию можно ощутить колебания объема артерии. В норме пульс полный, но в случаях резкого ухудшения работы сердца, сопровождающееся снижением выброса крови в аорту желудочком (особенно при массивной кровопотере) наполнение пульса падает вплоть до полного исчезновения ощущений изменения объема артерии. Такой пульс называется пустым и характеризует тяжесть состояния пострадавшего.
Очень важным фактором оценки работы сердечно-сосудистой системы является величина артериального давления, для его определения используют специальный прибор - тонометр и стетофонендоскоп. В манжетку, наложенную на плечо, нагнетают воздух до полного исчезновения пульса, после чего давление повышают еще на 20-30 мм.рт.ст. Фонендоскоп помещают в локтевой ямке, над точкой, где прощупывается пульсация артерии. В последующем, открыв клапан вентиля, плавно выпускают воздух из манжеты. Систологическое давление отмечают по манометру в тот момент, когда при снижении давления в манжете над артерией в локтевой ямке будут выслушиваться первые отчетливые звуки, возникающие при движении крови в артерии. Диастолическое давление отмечают в момент исчезновения или резкого ослабления выслушиваемых на артерии звуков.
Следует отметить, что если при определении пульсации на сонной артерии - ПУЛЬС ОТСУТСТВУЕТ, а также у пострадавшего не определяется дыхание (о чем будет сказано ниже) и отсутствует реакция зрачков на свет при их максимальном расширении - НЕДОПУСТИМО тратить время на определение артериального давления, а следует немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации. В других же случаях показатель АД даст Вам множество другой информации: при повышении АД до цифр 180-200/90-100 мм. рт.ст. можно думать о гипертоническом кризе (при наличии соответствующей клинической картины), а при сниженных показателях АД =70-80/40-50 мм.рт.ст. на фоне тахикардии (пульс превышает 120 ударов в минуту) можно предположить обильную кровопотерю либо избыточную потерю воды (обильная рвота, понос, повышенная потливость и т. д.).
Таким образом, подводя итог вышесказанному, мы хотим еще раз акцентировать Ваше внимание на важности ряда параметров работы сердечно-сосудистой системы и методов регистрации их нарушений:
1.Каждый человек, независимо от специальности должен уметь определять наличие или отсутствие пульса на сонной артерии.
2.Каждый человек (рабочий, специалист), находящийся в условиях «ограниченного коллектива» при отсутствии быстрой квалифицированной медицинской помощи должен уметь быстро определить величину артериального давления.
3.При необходимости проведения наружного массажа сердца необходимо знать «точку массажа» и представлять себе механизм данного реанимационного метода.
4.Зная фазы работы сердца (систола, диастола), а так же величину частоты сердечных сокращений в минуту (в норме 60-80 в минуту) - правильно проводить наружный массаж сердца.
Система органов дыхания. Сердечно-сосудистая система тесно взаимодействует с системой дыхания по обеспечению организма человека адекватным газообменом (насыщением гемоглобина кислородом и удаление углекислого газа). Система органов дыхания состоит из дыхательных воздухоносных путей и легких, где непосредственно и осуществляется газообмен между внешней и внутренней средой организма.
В состав воздухоносных путей входят: носовая полость, трахея, гортань, бронхи
В ряде ситуаций, особенно при попадании инородных тел в верхние дыхательные пути и неэффективности естественного механизма их удаления посредством кашля, знание анатомии гортани и трахеи поможет спасти жизнь человеку.
Гортань - верхний отдел дыхательных путей. Она состоит из хрящей, соединенных между собой суставами и связками. Наиболее прощупываемый через кожу хрящ носит название щитовидного. Он легко пальпируется на передней поверхности шеи при запрокидывании головы. В обиходе его часто называют «Адамовым яблоком» или «кадыком». Ниже щитовидного хряща располагается перстневидный хрящ. Между ними находится перстнещитовидная связка, которая является важным анатомическим ориентиром при операции - крикотиреоидотомии или прокалывании этой мембраны в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели и выше нее.
Основная функция гортани - защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет дыхательную и голосообразовательную функции.
Трахея - является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха (правый и левый), которые при входе в легкие сами начинают делиться до мельчайших бронхиол. Остовом трахеи являются дугообразные хрящи, занимающие более 2/3 окружности, и соединенные друг с другом при помощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи. Число хрящей трахеи 16-20. Ее длина у взрослого мужчины колеблется от 9 до 15 см.
В стационарных (больничных) условиях с целью восстановления проходимости дыхательных путей иногда разрушают одно или два кольца трахеи. Как мера неотложной помощи допустима пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го колец трахеи иглой.
Большую часть грудной полости в организме человека занимают ЛЕГКИЕ (правое и левое). Основная функция легких - газообмен, который осуществляется в альвеолах. Дыхательная альвеолярная поверхность легких взрослого человека очень велика и составляет приблизительно 90 м2, уменьшаясь при выдохе и увеличиваясь при вдохе. Сами же альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки, густо окутанные сетью капилляров. Именно в альвеолы поступает вдыхаемый нами воздух по трахее и бронхам. В случае наличия препятствий прохождению воздуха, независимо от уровня преграды (ротовая полость, гортань, трахея, крупные и средние бронхи) в организме человека в избыточном количестве накапливается углекислота. Развивается закисление организма на фоне выраженной кислородной недостаточности. Если вовремя не оказать пострадавшему помощь, то можно обречь его на гибель, так как уже через 3-5 минут после тотальной обструкции верхних дыхательных путей может наступить остановка сердца.
Причины, приводящие к нарушению вентиляции могут быть различными:
Поражение центральной нервной системы (травма головного мозга, отравление лекарственными препаратами, нарушение мозгового кровообращения - инсульт).
Поражение дыхательных мышц и периферических нервов, судорожные состояния (ботулизм, столбняк, эпилепсия и т.д.)
Повреждение стенок грудной клетки (множественные переломы ребер, сильный ушиб грудной клетки и т. д.)
Нарушение проходимости дыхательных путей (обтурация водой при утоплении, желудочным содержимым при рвоте, кровью, пеной при отеке легких и т.д.).
Рассмотрим некоторые параметры внешнего дыхания, позволяющие заподозрить у пострадавшего тяжелой степени повреждения.
Частота дыхания. В норме у взрослого человека частота дыхательных движений колеблется от 16 до 20 в одну минуту. Чтобы подсчитать число дыханий необходимо определять их количество не менее, чем в течении полминуты. Если число дыханий у человека в покое превышает 30 в 1 минуту то данное состояние называют - тахипноэ, которое может отражать наличие тех или иных заболеваний легких. При выраженной тахипноэ может отмечаться головокружение, а в ряде случаев - обморочное состояние. Урежение дыхания называется брадипноэ. Это очень неблагоприятный признак, свидетельствующий, как правило, о тяжелом повреждении центральной нервной системы.
Ритм дыхания. Дыхание у здорового человека ритмичное. При некоторых состояниях и заболеваниях оно может нарушаться. Различают несколько видов паталогических дыхательных ритмов:
Дыхание Чейн-Стокса - периодическое дыхание, которое характеризуется постепенным увеличением частоты и глубины дыхания, которое после достижения максимума останавливается на 10-30 сек, а затем самостоятельно возобновляется. Такое дыхание говорит о тяжелых патологических процессах: нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, интоксикации.
Дыхание Биота - чередование глубоких вдохов с длительными паузами до 1/2 мин. В большинстве случаев такое дыхание предшествует остановке сердца.
Дыхание Куссмауля - порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии.
Остановка или резкое ослабление дыхания с прекращением газообмена в легких называется - АСФИКСИЕЙ.
Глубина дыхания является одним из важнейших показателей самостоятельного дыхания. В норме глубина дыхания должна быть такой, что была достаточной для вентиляции альвеол легких, т. е. для обеспечения адекватного газообмена. Объем дыхания измеряется в мл. В покое человек вдыхает и выдыхает примерно около 500 мл воздуха - данный объем называется дыхательным. При физической нагрузке он может несколько возрасти, а главное возрастает частота дыхания. Величина, равная произведению дыхательного объема на частоту дыхания в минуту называется минутным объемом дыхания. Чем глубже и чаще дышит человек, тем больше его минутная вентиляция.
Достаточная по глубине вентиляция у человека всегда хорошо видна по экскурсии грудной клетки во время вдоха и выдоха. В случае, если у пострадавшего отчетливой амплитуды дыхательных движений выявить не удается, то такое дыхание следует считать поверхностным, что говорит о тяжелом состоянии пострадавшего,
Подводя краткое резюме данному разделу, еще раз обозначим наиболее важные моменты:
Основываясь на знаниях анатомии гортани, должны быстро уметь обозначить место пункции или прокола перстневидно-щитовидной мембраны.
При осмотре пострадавшего должны уметь оценить эффективность его самостоятельного дыхания и при необходимости начать проведение искусственного дыхания.
Центральная нервная система. В состав центральной нервной системы входит головной мозг, состоящий из двух полушарий и мозжечка, и спинной мозг, расположенный в спинномозговом канале позвоночного столба.
От нормального функционирования спинного и головного мозга зависит жизнедеятельность всего организма человека, так как самые важные центры, включая дыхательный и сосудодвигательный, расположены в этих органах. Даже самые незначительные повреждения (на первый взгляд) центральной нервной системы (ЦНС) могут привести к тяжелым последствиям и инвалидности. Особенно чувствительна ЦНС к недостатку кислорода. В настоящее время хорошо известно, что клетки головного мозга, при недостаточном их снабжении кислородом, значительно теряют свои функции, что клинически проявляется в повышенной утомляемости, головных болях, головокружениях и т. д. Остановка сердца приводит к гибели клеток коры головного мозга через 3-5 минут после прекращения кровообращения.
Нарушению функций центральной нервной системы может способствовать также ряд заболеваний внутренних органов: поджелудочной железы, печени, почек и др. вплоть до потери сознания. Находясь в бессознательном состоянии, человек утрачивает способность адекватно реагировать на внешние раздражители (словесные, тактильные, болевые, температурные и др.). Глубокое угнетение деятельности ЦНС называется КОМОЙ.
Оценить степень угнетения сознания у пострадавшего порой бывает непросто даже специалисту, тем более дать прогноз о его дальнейшей судьбе. Однако, если пациент понимает обращенную к нему речь, выполняет по команде элементарные движения (открывает глаза, открывает рот, по команде высовывает язык, поднимает вверх руку или ногу), то это хорошие прогностические критерии и можно рассчитывать на минимальные повреждения ЦНС. В случае, когда пострадавший не только не реагирует на обращенную к нему речь, но и на болевые раздражители (укол иглой и т. д.), следует думать о серьезных нарушениях со стороны центральной нервной системы. Ввиду дальнейшей непредсказуемости нарушений витальных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, такого пострадавшего следует как можно раньше доставить в лечебное учреждение.
Раздел II
Оценка тяжести состояния пострадавшего при критических случаях
Осмотр пострадавшего необходимо проводить быстро и в определенной последовательности, так как решающее значение в достижении эффективной реанимации имеет время начала проведения реанимационных мероприятий. Диагностика клинической смерти не представляет особых трудностей. Обобщая опыт ведущих специалистов, можно рекомендовать следующую последовательность Ваших действий:
1.Оценка сознания. Потеря сознания наступает у человека через 15 секунд после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку сердца. Необходимо, подойдя к пострадавшему, осторожно потрясти его или окрикнуть.
2.Определение пульса на сонных артериях. Чтобы найти сонную артерию, необходимо, указательный и средний пальцы руки поместить на щитовидный хрящ, а затем сместить их в бороздку между трахеей и наиболее хорошо развитой мышцей шеи (грудинноключично-сосцевидной). Определять пульсацию сонной артерии, как было сказано выше, нужно не менее 10 секунд, чтобы не пропустить брадикардию. Иногда облегчает определение пульсации умеренное разгибание шеи.
3.Определение дыхания. Остановку дыхания констатируют по отсутствию экскурсий грудной клетки, определяемой визуально. Иногда у пострадавших можно наблюдать патологические формы дыхания, описанные в предыдущем разделе, что свидетельствует о глубоких нарушениях центральной нервной системы. Отсутствие дыхания всегда сопровождается остановкой сердца или ее можно ожидать в ближайшее время.
4.Расширение зрачков и утрата их реакции на свет. Данный признак очень важен, так как явное расширение зрачков наступает уже через 45-60 секунд, а максимальное - через 1 минуту 45 секунд после остановки сердца и свидетельствует об отсутствии кровотока через жизненноважные центры головного мозга. Определить реакцию зрачков на свет можно следующим образом: приподнять верхнее веко, закрыть глаз ладонью. При быстром отведении руки от закрытого глаза зрачок должен суживаться.
Таким образом, основными признаками остановки кровообращения следует считать наличие широких и не реагирующих на свет зрачков, отсутствие пульсации на сонных артериях, отсутствие дыхания Дополнительными признаками остановки сердца являются:
1.Отсутствие сознания, т.к. потеря сознания не всегда сопровождается остановкой сердца (отравление алкоголем и его суррогатами, отравление лекарственными препаратами, обморок, при снижении уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом и др.)
2.Изменение цвета кожных покровов. При остановке сердца наиболее часто отмечается выраженная синюшность кожных покровов. Однако, при отравлении угарным газом цвет кожных покровов будет розовым, а при наличии обильной кровопотери - бледно-землистого оттенка. Также нужно учитывать и расовую принадлежность пострадавшего.
3.Артериальное давление не определяется. Определение артериального давления требует определенной затраты времени и навыка, что недопустимо при диагностике клинической смерти.
4.Тоны сердца не выслушиваются. Чтобы выслушать тоны сердца необходимо иметь определенный медицинский навык, но при наличии его нельзя тратить время.
Отсутствие электрокардиографических признаков работы сердца. Это прерогатива бригад «скорой помощи» при наличии специального оборудования - электрокардиографа и умения правильной интерпретации полученных данных.
При осмотре пострадавшего также необходимо выявить у него наличие травматических повреждений и кровотечений, и по возможности устранить наиболее опасные из них: наложить жгут или давящую повязку при кровотечении, наложить шину или провести иммобилизацию другими способами при переломах конечностей и т.д. Об этом будет более подробно рассказано в других разделах руководства.
Раздел III
Основные принципы сердечно-легочной и церебральной реанимации
Комплексная сердечно-легочная реанимация состоит из следующих этапов:
А - ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В - ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
С - НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА
Обязательным условием является строгое соблюдение вышеуказанной последовательности в проведении реанимационных мероприятий. Рассмотрим каждый пункт в отдельности.
Восстановление проходимости дыхательных путей. Это первое реанимационное мероприятие. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западание языка, обструкция инородными телами (кровью, рвотными массами, слизью).
В начале необходимо очистить рот. Голову пострадавшего поворачивают на бок, указательным пальцем, обернутым марлевой салфеткой или носовым платком очищают ротовую полость. Учитывая, что основной причиной нарушения проходимости верхних дыхательных путей является западание языка к задней стенке глотки у больного в бессознательном состоянии за счет расслабления мышц нижней челюсти и шеи, осуществляют тройной прием САФАРА, состоящий из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открытии рта.
Запрокидывание головы. Спасатель кладет одну руку на лоб пострадавшего и давит ладонью на лоб до максимального запрокидывания головы, другой рукой поднимает шею сзади.
Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется либо за подбородок, либо за ее углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились в одной плоскости. При выдвижении нижней челюсти за углы, пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, также стремясь сопоставить зубы.
Открывание рта необходимо в связи с тем, что носовые ходы могут быть закупорены слизью, кровью и т.д.
Искусственная вентиляция легких. После выполнения тройного приема Сафара, позволяющего восстановить проходимость дыхательных путей, осуществляют искусственное дыхание методом «изо рта в рот» спасатель одной рукой запрокидывает голову и большим и указательным пальцами этой руки плотно сжимает нос. Другая рука разгибает шею. Затем спасатель делает глубокий вдох, плотно обхватывает своим ртом рот пострадавшего и с силой вдувает воздух в дыхательные пути. При этом грудная клетка пациента должна подняться. При отнимании рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох можно сделать после того, как грудная клетка опустилась и приняла первоначальное положение.
При использовании способа дыхания «изо рта в нос» после запрокидывания головы назад, рукой подтягивают за подбородок, выдвигая нижнюю челюсть вперед, что приводит к закрытию рта. Далее делают глубокий вдох, губами захватывают нос пострадавшего и делают выдох.
Нужно помнить, что объем вдоха у пострадавшего должен составлять 700-800 мл (у взрослого).
ПЕРВОНАЧАЛЬНО ПРОВОДЯТ 4 ВДОХА, за исключением утопления и отравления угарным газом, когда первоначально проводят 10 ВДОХОВ.
Наружный массаж сердца. Как было сказано выше, искусственное кровообращение можно успешно обеспечить сжиманием сердца между грудиной и позвоночником. Для этого необходимо определить точку компрессии. Она расположена на грудине на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. После определения точки массажа необходимо положить ладонную поверхность кисти одной руки на грудину, а ладонь другой руки на первую руку. Прижать грудину к позвоночнику на 4-5 см у взрослых. Затем руки расслабляются, но не отрываются от грудины. Массаж осуществляется непрерывно, ритмичным надавливанием на грудину с частотой 60 в 1 минуту.
Проведение сердечно-легочной реанимации одним спасателем
Если пострадавший находится без сознания - запрокидывают голову. При отсутствии у него самостоятельного дыхания производят 4 быстрых раздувания легкого. Прощупывают пульс на сонной артерии в течении 5-10 секунд. Если он отсутствует, осуществляют 15 давлений на грудину (см. выше), затем 2 быстрых раздувания легкого (в течении 5 секунд) и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с 2 раздуваниями легких. Наружный массаж сердца осуществляют со скоростью 80 в 1 минуту (несколько быстрее, чем одно надавливание в 1 с) для того, чтобы произвести по меньшей мере 60 надавливаний в 1 минуту. Появление самостоятельного пульса определяют каждые 1-2 минуты.
Проведение сердечно-легочной реанимации двумя спасателями
Оба спасателя занимают положение по обе стороны от пострадавшего для быстрой взаимозаменяемости. Один из спасателей (производящий вентиляцию легких) запрокидывает голову больного, проводит 4 раздувания легкого. Необходимо следить за пульсом. Если пульс отсутствует, второй спасатель начинает наружный массаж сердца. Первый спасатель, производящий вентиляцию, проводит одно глубокое раздувание легкого после каждой 5-й компрессии на грудину без прерывания компрессий со скоростью примерно раз в секунду (60 в минуту). Для повышения эффективности наружного массажа сердца целесообразно ввести в трахею адреналин. Для этого берут три ампулы адреналина гидрохлорида 0,1% - 1 мл, набирают их в 10-граммовый шприц и разводят дополнительно физиологическим раствором до 10 мл. После этого прокалывают кожу на передней поверхности шеи строго по средней линии чуть ниже щитовидного хряща и быстро вводят содержимое шприца в трахею. Учитывая большую всасывающую способность легких, весь введенный адреналин быстро всасывается в кровь при наличии эффективного массажа сердца.
Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации
Этот контроль должен производить спасатель, проводящий вентиляцию легких, периодически проверяя пульс на сонной артерии, восстановление самостоятельного пульса через 1 минуту после начала сердечно-легочной реанимации и затем каждые несколько минут во время кратковременного прекращения массажа сердца.
Периодически наблюдают за зрачками. Появление их реакции на свет указывает на восстановление функции мозга, в то время как стойко расширенные зрачки являются неблагоприятным показателем состояния мозга и эффективности реанимации.
Реанимацию продолжают до восстановления самостоятельного пульса, после чего следует продолжать искусственную вентиляцию легких до восстановления самостоятельного дыхания.
До настоящего времени при изложении материала мы отталкивались от ситуации, когда у пострадавшего констатирована остановка сердца. Рассмотрим ситуацию, когда у пострадавшего отсутствует сознание, но сохранено самостоятельное дыхание и работа сердца. Данное состояние встречается очень часто у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина, при тяжелом сотрясении мозга и т.д. Основной задачей в данной ситуации является сохранение и обеспечение проходимости дыхательных путей (этап А). В начале данного раздела, мы описали тройной прием Сафара, который может быть успешно применен в данной ситуации. Однако его выполнение требует постоянного присутствия спасателя (удерживает разогнутой голову, подтягивает вперед нижнюю челюсть и т.д.). В данной ситуации с успехом может быть применен воздуховод - специальная трубка, напоминающая по форме букву S. Данная трубка хорошо удерживает корень языка, предупреждая возможное его западание и обтурацию дыхательных путей. Трубка вводится в ротовую полость изогнутым концом вверх до корня языка, а затем поворачивается на 180°. Манжетка трубки прочно фиксируется вокруг рта, а нос зажимается пальцами.
Большой интерес с чисто практической точки зрения представляет транспортировка больных в бессознательном состоянии, но с сохраненным дыханием и сердцебиением. Существует специальное положение, которое называется безопасным. Приведем методику укладывания пострадавшего в безопасное положение: пострадавший лежит на спине. Спасатель сгибает ногу больного в коленном суставе со своей стороны. Затем укладывает руку больного под ягодицы на той стороне, где находится спасатель; осторожно поворачивают больного на эту сторону, запрокидывают ему голову. Контрлатеральную руку пострадавшего укладывают под щеку, оказавшуюся внизу, для поддержания головы в запрокинутом положении и для того, чтобы избежать обратного поворота головы. Рука больного, находящаяся за его спиной не позволяет ему принять положение лежа на спине.
Полная обтурация верхних дыхательных путей инородным телом. В заключении мы остановимся еще на одной очень важной проблеме, возникающей при оказании экстренной помощи - восстановление проходимости дыхательных путей при попадании в них инородного тела, полностью обтурирующего дыхательные пути.
Наиболее часто такое состояние возникает у больных в сознании, у которых внезапно теряется способность разговаривать или кашлять, и подающих сигнал, что они задыхаются (судорожно хватаются за свою шею). В данной ситуации спасатель наносит по спине больного в области между лопаточными костями 3-5 коротких ударов. Если возможно, наклоняет голову как можно ниже для увеличения прикладываемого силы удара.
В случае, если все методы по удалению инородного тела из верхних дыхательных путей были применены безуспешно, а состояние пострадавшего значительно ухудшилось (потеря сознания, слабый пульс, судорожные подергивания диафрагмы, синюшный цвет кожных покровов) можно произвести прокол мембраны, расположенной между щитовидным и перстневидным хрящами гортани. Данная манипуляция называется КОНИКОТОМИЯ - положить пострадавшего на спину, запрокинуть голову; захватить гортань большим и средним пальцами, а указательным пальцем идентифицировать мембрану (см. выше). Сделать достаточный разрез кожи над ней (примерно 15 мм), затем разрез через мембрану. В нее можно ввести любую полую трубку и сохранить тем самым минимальный поток воздуха в легкие пострадавшего. При этом рот и нос пострадавшего закрывают рукой.
Раздел IV
Оказание первой помощи при ряде критических состояний
1. Тепловой удар. В основе теплового удара лежит острое нарушение терморегуляции. Как правило это связано либо с нарушением теплоотдачи, либо с избыточной теплопродукцией. В ряде случаев имеет место сочетание данных факторов. Наиболее часто тепловое поражение наблюдается при длительном воздействии прямого солнечного излучения на голову (солнечный удар); тяжелой физической работе в условиях жаркого климата ( работа в жарких цехах); длительном нахождении в душном и жарком помещении и др.
В большинстве случаев при тепловом ударе первоначально страдает центральная нервная система, степень выраженности нарушений которой может быть различным. Приведем наиболее характерные признаки нарушений при различных степенях теплового удара.
А.Тепловой удар легкой степени.
а)Общая слабость
б)Сильная или умеренная головная боль
в)Тошнота
г)Температура тела нормальная или незначительно повышена
д)Несколько учащенное дыхание
е)Учащается пульс до 90-100 ударов в 1 минуту
ж)Кожные покровы влажные
Б.Тепловой удар средней степени.
а) Резкая слабость
б)Очень сильная головная боль
в)Тошнота и рвота
г)Более выраженное учащение пульса (до 110 ударов в минуту)
д)Выраженное покраснение кожных покровов
е)Присоединяется оглушенность, резко ограничивающая двигательную активность и координацию движений.
ж)Иногда очень быстро развивается обморок - состояние при котором происходит потеря сознания на фоне острой общей слабости. (В основе обморока лежит резкое уменьшение мозгового кровообращения). В.Тепловой удар тяжелой степени.
а)Длительная потеря сознания
б)Возможны судороги и психомоторное возбуждение
в)Поверхностное и учащенное дыхание
г)Тахикардия - пульс до 120-140 ударов в минуту
д)Повышение температуры тела до 41-42°С
Лечебная тактика при тепловом ударе.
Пострадавшего переносят в тень или хорошо проветриваемое место. Быстро освобождают от тесной одежды с целью увеличения площади теплоотдачи. Оценивают функции жизненноважных систем: дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы
Одновременно помощники применяют все доступные методы охлаждения:
Лицо и тело смачивают холодной водой.
Если сознание не утрачено - дают холодное питье (сок, вода, чай и др.)
Обильно смоченные водой полотенца укладывают в зону проекции крупных артерий (сонной и бедренной).
При тепловом ударе легкой степени данные мероприятия могут быть достаточными для значительного улучшения состояния.
Если же улучшение состояния не наступило и сохраняется высокая гипертермия:
Внутривенно или внутримышечно вводится 2 мл или 4 мл 50% р-ра анальгина соответственно.
Для профилактики мышечной дрожи в/м 1-2 мл пипольфена
При расстройстве дыхания в/м или в/в кордиамин - 2 мл.
Налаживается капельница и в/в осуществляется введение физиологического раствора (0,9% р-р - 400,0 - 1200,0 мл) или реополиглюкина - 400,0 мл под контролем артериального давления.
Возможно в/в введение шприцом 40% р-ра глюкозы - 20-40 мл в течение 5-10 минут.
В случае критического ухудшения состояния больного: остановка дыхания, нарушение сердечного ритма или остановка сердца проводят реанимационные мероприятия по вышеописанной схеме.
Все пострадавшие со средней и тяжелой степенью теплового поражения должны как можно быстрее быть доставлены в лечебное учреждение.
2. Утопление. Смерть от утопления наиболее часто встречающаяся летальность в быту.
Мы рассмотрим общие принципы оказания первой помощи пострадавшим не детализируя вид утопления (в пресной или соленой воде), памятуя о том, что при истинном утоплении наступают настолько выраженные изменения в организме человека, что справиться с ними возможно только в стационарных условиях и при наличии большого арсенала лекарственных средств.
Различают три вида утоплений: «истинное утопление», «синкопальное утопление» и «асфиксическое утопление». Знание отличий между ними поможет Вам быстро соорентироваться в ситуации и оказать целенаправленную помощь.
«Истинное» утопление начинается с активной борьбы за жизнь на воде, в результате чего истощаются запасы кислорода в организме и накапливается углекислота. Тонущий теряет сознание и уже в бессознательном состоянии под водой делает глубокие вдохи; вода устремляется в легкие, заполняя трахею, бронхи, альвеолы.
Асфиксическое утопление - в ответ на попадание в дыхательные пути первой порции воды, срабатывает защитная реакция человека на попадание инородного тела в дыхательные пути - ларингоспазм, т.е. голосовые связки гортани плотно смыкаются и на пропускают в нижние дыхательные пути не только воду, но и воздух (если сознание у тонущего еще сохранено).Вода в большом количестве заглатывается в желудок, но в легкие больше не попадает.
Синкопальное утопление заключается в первичной остановке сердца (рефлекторной) при погружении человека в воду. Причинами его могут быть страх, попадание в холодную воду, сильное эмоциональное потрясение.
Утонувшие по «внешнему виду» легко отличимы: при истинном и асфиксическом утоплении они будут иметь фиолетово-синюшный цвет кожных покровов - «синие утонувшие», а при синкопальном утоплении цвет кожных покровов бледный - «белые утонувшие». Таким образом, рассматривая возможные механизмы утопления можно заключить, что вода в легкие может попадать, а может и не попадать. Это важно знать при проведении спасательных работ.
Важно также отметить следующее, что при попадании в легкие пресной воды, она быстро всасывается в альвеолах в общий кровоток. Таким образом ожидать наличия в легких большого количества воды при извлечении пострадавшего не приходится. И на это не следует тратить время.
При утоплении в соленой воде в легких накапливается большое количество пены, требующей эпизодической очистки рта, ротоглотки и затрудняющей проведение искусственного дыхания.
Оказание первой помощи
1. Шансы на успех реанимации возрастают, если искусственную вентиляцию легких начинают сразу же после извлечения пострадавшего из воды. Попытку оказать помощь в воде должны производить только опытные пловцы. Остальные спасатели должны быстро найти какое-либо плавсредство. Удобнее всего проводить искусственное дыхание методом «рот в нос». Спасатель просовывает свою руку под правую руку пострадавшего и запрокидывает голову, а пальцами закрывает рот. Повернув голову пострадавшего, спасатель вдувает воздух в нос. Вентиляцию методом «рот в рот» можно начинать на мелководье, положив голову и грудь пострадавшего на колени спасателя. Массаж сердца не возможен до тех пор, пока пострадавшего не вынесут из воды.
2. При извлечении на берег быстро производят оценку тяжести состояния пострадавшего: оценку дыхания, кровообращения, размер и реакцию зрачков на свет. При диагностике клинической остановки сердца осуществляют классическую реанимацию: А, В, С.
А - очищают полость рта и носа от воды и тины. Затем оказывающий помощь кладет пострадавшего животом на свое колено и надавливает ему на спину, что способствует вытеканию воды из дыхательных путей и желудка.
В - проводят тройной прием Сафара и делают первоначально 10 вдохов в дыхательные пути пострадавшего методом «рот в рот».
С - если спасатель один, то на каждые 15 компрессий грудной клетки приходится два последующих вдоха. Если реанимационную помощь оказывают два спасателя, то на каждые 5 компрессий грудной клетки приходится 1 вдох.
Статистические данные показывают, что при истинном утоплении реанимация будет успешной, если пребывание под водой не превышает 3-5 минут. При асфиксическом и синкопальном утоплении эти сроки удлиняются до 10—12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии и оживление возможно даже через 20 минут пребывания под водой.
У утонувшего после извлечения из воды не всегда наступает остановка сердца. У него может сохранится слабая сердечная деятельность, не требующая проведения наружного массажа сердца. Основные мероприятия будут заключаться в проведении вентиляции легких (14-16 в минуту).
При легкой степени утопления без нарушений сердечной деятельности дыхание и сознание могут восстановиться спонтанно или после кратковременного искусственного дыхания. В дальнейшем лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение психической травмы, переохлаждения, профилактику легочных осложнений: дают настойку валерианы, горячий чай, кофе, растирание тела и укутывание в сухую одежду, назначают транквилизаторы (тазепам).
Все пострадавшие после утопления подлежат срочной госпитализации как бы быстро не восстановилось дыхание, кровообращение и сознание. Это связано с тем, что спустя несколько часов может возникнуть синдром «вторичного утопления» - боли в груди, нарастающая одышка, кашель, кровохарканье. Данный синдром можно лечить только в условиях стационара.
3. Ожоги- поражение тканей, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, химических реагентов или ионизирующего излучения. Различают: поверхностные и глубокие, ограниченные ожоги (не менее 10% всей поверхности тела), а также обширные ожоги (более 10% поверхности тела).
Ожоговое поражение в значительной степени зависит от особенностей кожи: на лице, передней поверхности шеи, верхних конечностях, внутренних поверхностях бедер, как правило, преобладают глубокие ожоги; в области спины - поверхностные ожоги.
Тяжесть ожога определяется глубиной и площадью поражения. Выделяют ожоги:
1 степени - повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса)
2 степени - повреждение эпидермиса с образованием пузырей.
3 степени - образование кожных некрозов.
4 степени - некроз кожи и низлежащих тканей.
Ожоги I степени прогностически опасны, если повреждено более половины всей поверхности тела; ожоги II степени опасны при повреждении 1/3 поверхности тела; ожоги III степени - при повреждении менее 1/3 поверхности тела. При тяжелых и обширных ожогах развивается ШОК, и обычно наблюдаются тяжелые длительные нарушения общего состояния организма, определяемые как ожоговая болезнь. Как правило, ожоги характеризуются разнообразием местных проявлений, а также разными степенями поражений соседних с ними участков. До оказания неотложной помощи, обязательно нужно определить степень, распространенность и локализацию ожогов.
Площадь ожогов ориентировочно определяется с помощью правила ладони и правила «девяток». Согласно правилу «ладони», площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела; для измерения используют трафарет из бумаги, вырезанный по контуру кисти пострадавшего. Этим правилом целесообразно пользоваться при ограниченных ожогах, а также при очень «обширных», субтотальных. В последнем случае определяют процент репораженной площади, а пораженную легко вычислить.
По правилу «девяток» крупные части тела человека составляют 9 или 18% всей поверхности тела. Поверхность головы и шеи - 9%, каждой ноги - 18%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, площадь промежности и наружных половых органов - 1%; общая поверхность тела спереди составляет - 51%, сзади -49%.
Поверхностные ожоги площадью до 10% относят к местным повреждениям. Ожоги считают тяжелыми, если поверхностные повреждения занимают более 15%, а глубокие - более 10% поверхности тела, Имеет значение локализация ожогов: тяжелыми являются ожоги промежности, дыхательных путей и лица.
Клинические симптомы.
1 степень ожога - покраснение кожи, отек кожи. Пострадавшие жалуются на боль в области ожога.
2 степень ожога - покраснение кожи, отек и образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. После удаления пузырей обнажается ярко-красное (или розовое) дно, образованное влажной, блестящей тканью, болезненное при легком касании, смене температур, движении воздуха. При боковом осмотре зона ожога отечна, выступает над поверхностью покровов.
3 степень ожога делится на две подстепени: ЗА и ЗБ.
Степень ожога IIIA - крупные, напряженные пузыри, заполненные желтоватой жидкостью (иногда желеобразной массой); дно их такое же, но чувствительность при касании может быть снижена. Возможно образование струпа желтоватого или белого цвета, почти нечувствительного к касанию, покалыванию; при боковом осмотре струп над поверхностью кожи не выступает
Степень ожога 1ИБ - крупные пузыри с кровянистой жидкостью. Дно сухое, тусклое, белесоватое или мелкопятнистое («мраморное»), безболезненное (или умеренно чувствительное). Возможен струп коричневатый или серый. При поражении всей глубины кожи струп сморщенный, плотный; расположен ниже соседних участков.
Ожоги 4 степени - струп коричневый или черный, нередко весьма плотный (может приводить к сдавлению низлежащих тканей). На фоне струпа прослеживаются изменения, тромбированные сосуды.
Кроме этого из общей симптоматики необходимо определить уровень сознания пострадавшего, его поведение (возбужден или заторможен), артериальное давление, частоту пульса и т.д.
Неотложная помощь на месте происшествия:
1.Прекратить контакт с термическим (или химическим) фактором, уложить, снять горящую одежду или потушить огонь; отрезать по краям приставшие части одежды.
2.При небольших ожогах рекомендуется наложить на рану тампон, смоченный спиртом, на 10-15 минут, а затем наложить повязку из стерильного бинта.
3.При ожоге до 15% для быстрого охлаждения кожи и ограничения ожога целесообразно обливать пораженную область струей холодной воды или наложить мокрое полотенце в течении 15-20 минут.
4.Наложить асептическую повязку; при обширном ожоге - завернуть в чистую простыню; в холодное время года - утеплить имеющимися средствами.
5.Обезболивание: в идеальном случае применяют анальгетики (промедол и т.д.); при их отсутствии в аптечке можно использовать ТРАМАЛ 100 (внутримышечно 1 ампулу) или ТРАМАЛ 50 (в/м 2 ампулы), анальгин - 2-3 мл 50% р-ра в/м или баралгин 5 мл внутримышечно.
6.Реанимационные мероприятия - по показаниям (методика реанимации изложена в III разделе).
7.Если пострадавший в сознании, ему назначают питье (на 1 л воды - 1 ч.л. поваренной соли и 1/2 ч.л. питьевой соды).
8.Для улучшения работы сердца в/м вводится кордиамин 25% 1-2 мл, кофеин 10% - 1 мл в/м.
9.При обширных ожогах быстро налаживают капельницу и переливают полиглюкин - 400 мл (1 флакон), лактасол - 400 мл, физиологический раствор - 400 мл.
10. Эвакуация в медицинский пункт, поликлинику или стационар. При необходимости вызывают спецтранспорт.
Ожоговый шок. Развивается при значительных по протяженности глубоких ожогах (10-14% и более), в течение первых часов или через 4-6 часов после ожоговой травмы. При сочетании с ожогом дыхательных путей шок протекает особенно тяжело. Выделяют шок I, II и III степени.
Симптомы: Шок I степени (легкий) - ожог до 20% поверхности тела (глубоких ожогов - до 10%). Состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Возможно возбуждение. Озноб (непостоянно), мышечная дрожь. Кожа бледная. Пульс до 100 ударов в минуту. Артериальное давление не изменено, температура тела нормальная (может быть 37-38,3°С). Моча обычная.
Шок II степени (тяжелый) - ожог до 40% поверхности тела (глубоких ожогов - до 20%). Состояние тяжелое. Сознание сохранено. Двигательное возбуждение (несколько часов), затем заторможенность. Озноб, мышечные подергивания. Жажда, тошнота, рвота. Кожа сухая, бледная, холодная. Губы синюшные. Пульс - 120 ударов в 1 минуту. Артериальное давление снижено или отсутствует.
Шок III степени (крайне тяжелый) - ожог до 60% поверхности тела (глубоких ожогов - более 40%). Состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное. Выраженная жажда. Рвота, одышка. Кожа бледная, холодная, нарастает синюшность. Пульс 150-160 ударов в минуту, слабый, определяется с трудом. Артериальное давление значительно снижено.
Неотложная помощь:
Неотложная помощь на месте происшествия описана выше.
Внутривенное капельное введение жидкости должно осуществляться на месте происшествия и при транспортировке. Немедленная госпитализация в стационар.
До начала эвакуации обязательно нужно ввести обезболивающие препараты (см. выше).
Согревание.
Покой.
Питье: горячий, сладкий чай; соляно-щелочной раствор; минеральные щелочные воды.
Повязки, наложенные на раны не менять. Туалет ранее не производить, а обожженные поверхности следует прикрыть сухими салфетками.
Необходимо следить за состоянием пострадавшего - контролировать артериальное давление, пульс и дыхание.
Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности внутривенно вводить:
- кордиамин 1-2 мл каждые 8 часов
- коргликон 1 мл 0,06% р-р в разведении до 20 мл в 40% глюкозе. Вводится медленно (5-7 мин) каждые 8 часов
- внутримышечно вводят преднизолон 90 или 120 мг, гидрокортизон 125 или 250 мг.
Химические ожоги вызываются сильно действующими прижигающими химическими средствами, прежде всего кислотами, щелочами и солями некоторых металлов.
Симптомы те же, что и при термических ожогах. Ожоги кислотами дают в ближайшие дни сухой струп, ожоги щелочами - влажный (колликвационный) некроз.
Неотложная помощь: срочное смывание прижигающей жидкости и нейтрализация кислот слабыми растворами питьевой соды, а щелочей - слабыми растворами уксусной или лимонной кислот. Пораженные участки обмывают обильно. Медицинская помощь та же, что и при термических ожогах.
4. Электротравма - непредвиденное действие электрического тока на организм, и вызванные в связи с этим нарушения его функций. Основными обстоятельствами возникновения электротравмы являются:
Случайное прикосновение к токоведущим частям, находящимся под напряжением.
Появление напряжения на металлических конструктивных частях электрооборудования, падение провода и т.д.
Возобновление «шагового напряжения на участке земли, где находится человек.
Действие электрической дуги, с освобождением человека, находящегося под действием напряжения, от действия тока.
Последствия электротравмы очень разнообразны (от поверхностного ожога до остановки сердца) и зависят от многих факторов:
- напряжения электрического тока;
- силы тока;
- сопротивления кожи в месте контакта с источником тепла;
- рода тока (постоянный или переменный);
- пути прохождения тока через организм человека (петли тока);
- продолжительность контакта с токонесущими поверхностями,проводом и т.д.;
- физического состояния пострадавшего: усталость, утомление, кровопотеря и т.д.
Кратко рассмотрим каждый из этих факторов в отдельности.
Напряжение электрического тока. В нашей стране, согласно ГОСТ №721-74, низким следует считать напряжение до 1000 В, высоким - более 1000 В. В качестве «безопасного напряжения» принято считать напряжение 36 В. Обычно поражающее напряжение оценивается значением напряжения сети или установки, что не совсем верно, т.к. не учитывается полюсность касания.
Шаговое напряжение возрастает, когда от провода, упавшего на землю возникает электризация земли. Под напряжением шага понимают напряжение между двумя точками цепи тока, находящимися одна от другой на расстоянии шага, на которых одновременно стоит человек. Величина шага принимается равной 0,8 м. Человек, попавший на такой участок будет находиться одной ногой на участке с большим потенциалом, другой - на участке с меньшим потенциалом. Напряжение возникает вокруг места перехода тока в землю, где оно будет максимальным. Минимальное напряжение - на расстоянии более 20 м.Оказавшись в зоне шагового напряжения выходить из нее следует небольшими шагами в сторону, противоположенную месту замыкания.
Сила тока - основной фактор, обуславливающий исход поражения. При токе 10-15 мА человек не может оторвать рук от электропроводов, так как прохождение тока вызывает сокращение мышц руки и человек «схватывает» провод и не может разжать пальцы. Такой эффект называется «примерзанием». Начиная с тока 25 мА, ток считается опасным. При 100 мА наступает фибрилляция сердца (разновидность остановки сердца, когда мышечные волокна сердца беспорядочно сокращаются и не могут выполнить основную роль сердца - сократительную). Ток более 5А фибрилляцию не вызывает, при таких токах происходит немедленная остановка сердца и паралич дыхания.
Сопротивление тела поражаемого организма. Сухая кожа достигает сопротивления 100 000 Ом, кисти и стопы -1000 Ом, но в случае, когда кожа ладоней утолщена в процессе ручной работы, она приобретает сопротивление порядка 1-2 МОм. Одновременно минимальное внутреннее сопротивление человеческого организма не превышает 500 Ом. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случает не приводят к смерти, т.к. в месте контакта возникает вольтова дуга, происходит обугливание тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока.
Сопротивление тела падает при нарушении целостности ткани, влажности и гиперемии (покраснение кожных покровов). В таких случаях смертельным может оказаться ток с низким напряжением (40-60В).
Род тока. Выделяют постоянный и переменный токи. С увеличением частоты переменного тока, проходящего через тело человека, полное сопротивление уменьшается, а величина тока возрастает. Опасность поражения исчезает при частоте 450-500 кГц. Однако эти токи сохраняют опасность ожогов. Токи высокой частоты от 10 тыс. до 1 млн Гц и более даже при напряжении 1500 В и силе тока 2-3 А безопасны и применяются в медицине.
Считается, что постоянный ток в 4 раза безопаснее переменного, но только до напряжения 500 В, когда эта разница несущественна.
Пути прохождения тока (петли тока). Путь тока зависит от того, какими участками тела пострадавший соприкасается с токоведущими частями. Наиболее характерные цепи тока через человека - это «рука-нога», «рука-рука», «рука-туловище». Наименее опасен путь тока по цепи «нога-нога». Однако в этом случае человек может упасть, в результате возникает новая цепь - «рука-ноги».
Продолжительность контакта. Чем продолжительнее действует ток, тем больше вероятность тяжелого, особенно смертельного исхода. При схватывании и зажимании источника тока в кулак может наступить смерть от тока сравнительно небольшого напряжения.
Механизм смерти при электротравме может быть различным:
1. Когда петля тока проходит через грудную клетку, то сначала возникают различные нарушения сердечного ритма (аритмии), вплоть до фибрилляции желудочков, а затем происходит остановка дыхания и потеря сознания. Описаны случаи, когда после отключения от тока пострадавший оказывался в состоянии что-то сказать и лишь через 10-15 сек терял сознание.
При прохождении электрического тока через головной мозг возникает длительный паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, т.е. остановка дыхания и сердечной деятельности происходят одновременно.
При прохождении электрического тока через дыхательную мускулатуру (диафрагму, мышцы грудной клетки) может наступить их тетанический спазм и невозможно осуществлять процесс дыхания. Сердечная деятельность может еще какое-то время сохраняться. Такое поражение называется «электрическая асфиксия».
Клинические проявления электротравмы:
В результате воздействия электрического тока со стороны центральной нервной системы может наблюдаться потеря сознания, памяти, головные боли, головокружение, тошнота, рвота, судороги, паралич конечностей (рук и ног), языка, судорожные сокращения скелетных мышц и т.д. Расстройства вегетативной нервной системы проявляются в виде озноба, проливного пота и т.д.
Специфичными для электротравмы являются головная боль, светобоязнь, медленный напряженный пульс, эпилептиформные припадки, глубокая депрессия, длительный сон.
Со стороны сердечно-сосудистой системы (в случае не смертельного поражения электротоком) у пострадавшего могут быть жалобы на перебои в области сердца, одышку, которые проявляются в течении ряда дней.
Со стороны других органов возможны: понижение зрения вплоть до слепоты, шум в ушах, понижение слуха, расстройства осязания, отек легких, образование язвы желудка.
Таким образом Вы видите, что поражение электрическим током воздействует и изменяет деятельность всех органов и систем, независимо от того, произошла или нет остановка сердца и дыхания. Оказание первой помощи:
1.Прекращение воздействия электрического тока. До оказания помощи необходимо выключить ток или оттащить пострадавшего от источника тока (помните о «шаговом напряжении», подходите к пострадавшему небольшими шагами; в идеальных случаях Вы обязаны надеть токонепроводящую одежду - резиновые перчатки, галоши и т.д.)
2.Быстро оцените степень тяжести пострадавшего: сознание, дыхание, наличие работы сердца.
3.Если пациент находится без сознания, но сохранена работа сердца (пульсация на сонной артерии) и адекватное дыхание, Ваша задача предупредить западание языка (нарушение проходимость дыхательных путей), применив тройной прием Сафара,
4.Если у пациента сохранена сердечная деятельность (есть пульсация на сонной артерии), но отсутствует сознание и дыхание, то ему после запрокидывания головы проводят искусственное дыхание по методике, описанной выше. Постоянно контролируют работу сердца. При сохранении работы сердца, наружный массаж не производят.
5.При наличии всех признаков остановки сердца, осуществляют сердечно-легочную реанимацию по классической схеме. Для повышения эффективности реанимации необходимо интратрахеальное введение адреналина (3-4 мл адреналина гидрохлорида набирают в 10-граммовый шприц, разводят до 10 мл физиологическим раствором. Затем иглой шприца прокалывают стенку трахеи между 1-2-м кольцом и вводят данный раствор) на фоне искусственного дыхания и наружного массажа сердца.
6.Частным случаем электрического шока является шок, развивающийся у человека при неосторожном контакте с электропроводом во время работы на вышках электропередач. При остановке сердца в этом случае необходимо сначала нанести резкий удар в область сердца кулаком и затем начать проведение искусственного дыхания методом «рот в рот» или «рот в нос», затем пострадавшего как можно скорее опускают на землю, укладывают на спину и начинают проводить наружный массаж.
7.Больных, перенесших электротравму, даже после успешной реанимации следует как можно быстрее госпитализировать, учитывая возможность ограниченных проявлений электротравмы, а также повторные нарушения сердечного ритма. Так в результате электрошока паралич дыхательного центра может наступить не сразу, а в течение 2-3 ч после травмы.
8.Если травма не сопровождалась потерей сознания, а пострадавший просто напуган, в/м вводят пипольфен 2 мл, или димедрол 2 мл.
9.При загрудинных болях - под язык 1 таблетку димедрола, 50 капель валокордина на 0.5 стакана воды и дают выпить.
10.На обожженные участки и раны накладывают стерильные повязки.
11.В случае переломов трубчатых костей проводят иммобилизацию.
12.При транспортировке пострадавшего тщательно следят за дыханием и сердечной деятельностью (измеряют артериальное давление, подсчитывают пульс, при необходимости дают под язык 1-2 таблетки нитроглицерина).
Поражение молнией.
При поражении молнией количество электрической энергии очень велико. Удар молнии продолжается короткое время. Прохождение электрического разряда сквозь человека чаще всего оканчивается смертью (мгновенной), в связи с термическими повреждениями внутренних органов. Удар молнии приводит к остановке сердца, которая вызвана сильным раздражением центральной нервной системы. В некоторых случаях вследствие выраженной брадикардии наступает прогрессирующее снижение артериального давления, а затем и остановка дыхания. Повреждение центральной нервной системы вызывает нарушение чувствительности и паралич конечностей. Удар молнии вызывает характерные ожоги кожи, называемые фигурами молнии.
При поражениях молнией основная тактика не отличается от основных принципов лечения при поражениях электрическим током.
5. Охлаждение организма. Это состояние организма, вызванное воздействием холода, и характеризующееся общими и местными реакциями. Причинами охлаждения могут быть: 1. Климатические условия - сильный ветер, высокая влажность. 2. Состояние организма пострадавшего - утомление, голодание, алкогольное опьянение, кровопотеря, тяжелая травма. 3. Неподходящая одежда.
Охлаждение может вызвать замерзание, которое сопровождается тяжелыми расстройствами организма вплоть до его гибели.
Различают следующие стадии охлаждения:
1. Компенсаторная - пострадавшие могут быть возбуждены, у них развивается выраженный озноб, сильная мышечная дрожь, тахикардия, повышение артериального давления. Температура тела еще не снижена.
Лечебная тактика: достаточно прекратить воздействие холода. Введение специфических лекарственных препаратов не требуется.
2. Адинамическая - у пострадавших наблюдается заторможенность или эйфория, появляется головная боль и головокружение, резкое снижение двигательной активности. Пульс, артериальное давление существенно не изменены. Температура тела: 35-30°С.
Лечебная тактика: прекратить действие холода; проводить активное согревание пострадавшего - теплое питье, грелки, укутывание в одеяло.
3. Сопорозная - более выраженная общая заторможенность вплоть до потери сознания, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, снижение артериального давления. Температура тела при измерении в прямой кишке - 29-25°С.
Лечебная тактика: Будет рассмотрена ниже.
4. Коматозная - сознание утрачено, возможны судорожные сокращения мышц, дыхание поверхностное, очень редкое, артериальное давление резко понижено.
Лечебная тактика: При проведении первой помощи в 3 и 4 стадии охлаждения Вы должны сосредоточиться на следующих моментах - поддержание дыхания и кровообращения, предупреждение дальнейшего охлаждения организма и согревание.
1.Осуществляют туалет ротовой полости, устраняют западание языка. Можно ввести воздуховод.
2.В случае остановки сердца и дыхания проводят реанимационные мероприятия.
3.Как можно раньше нужно начать согревание пострадавшего: укутывают в теплые одеяла, переводят в теплое помещение, согревают в ванне с теплой водой (37°С), допустимо использование грелок, электроодеял, рефлекторов.
4.Во время согревания возможно внутривенное введение подогретых до 37°С растворов 5% глюкозы или физиологического раствора, реополиглюкина.
5.Активное согревание прекращают, когда температура в прямой кишке повышается до 34-33°С.
6.После выведения пострадавшего из состояния гипотермии необходимо как можно быстрее транспортировать его в больницу, т.к. охлаждение способствует возникновению бронхита, пневмонии, заболеваний почек, обострению хронических воспалительных заболеваний.
Снижение температуры тела до 17-18»С является смертельным. Однако следует помнить, что смертельное охлаждение развивается при температуре 0°С за 10-12 часов, при пребывании в ледяной воде - за 30 минут. Помните, что гипотермия понижает интенсивность обменных процессов организма, снижая потребность в кислороде также клеток головного мозга. При глубокой гипотермии организм может пережить даже 20 минутную остановку кровообращения. Поэтому отличить глубокое замерзание от смерти представляет определенные трудности.
7. Синдром длительного раздавливания (СДР)
Синдром длительного раздавливания (краш-синдром, болезнь сдавления, местная окоченелость) - своеобразный комплекс расстройств, возникающий в результате длительного сдавливания мягких тканей конечностей при обвалах земли, угольных пластов, зданий, схода льда с горных вершин и т.д.
Сдавления мягких тканей протекают крайне тяжело и нередко заканчиваются смертельным исходом. Тяжесть развития клинической картины сдавления конечностей зависит: от длительности сдавливания (времени ишемии тканей), обширности поражения мягких тканей (массы ишемизированных тканей), силы, вызывающей компрессию, ишемию, аноксию тканей, от эндотоксикоза.
Чем меньше время сдавления и масса сдавленных мышц сегмента конечности, тем благоприятнее прогноз. Для сдавления мягких тканей конечностей характерны три основных компонента:
1.Чрезмерная боль, связанная с нарушением магистрального кровотока и системы микроциркуляции.
2.Плазмопотеря, обусловленная повреждением клеток тканей.
3.Интоксикация организма (всасываются в кровь продукты распада поврежденных тканей).
Местные изменения сдавленных конечностей весьма характерны: имеются ссадины, точечные мелкие и сливные кровоизлияния, перемежающиеся с вдавлениями. Бледные участки кожи чередуются с гиперемированными (покрасневшими), синюшного цвета и создают пеструю картину мраморности кожных покровов. Могут иметь место пузыри, содержащие светло-желтую или геморрагическую жидкость; наблюдаются различные неврологические нарушения: параличи конечности, нарушение чувствительности в них.
Сдавление мягких тканей чаще всего происходит внезапно, среди полного здоровья. Чрезмерно велики испуг и боль, последняя невыносима и держится около двух часов. Люди кричат, задыхаются. Нередко непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации, повышенная потливость, рвота, тошнота, возникает жажда, растет чувство тревоги. Двигательное возбуждение сменяется апатией и дремотой. Положение усугубляется недостатком кислорода, попаданием щебенки, пыли в верхние дыхательные пути и неудобным вынужденным положением тела, которое невозможно изменить без посторонней помощи. Отмечаются тахикардия, повышенная частота дыхания. Возможен кратковременный подъем артериального давления, если нет тяжелых дополнительных повреждений внутренних органов, трубчатых костей, костей таза, позвоночника, ребер. Первая помощь при СДР:
1.Прежде всего человека необходимо освободить из под завала.
2.Обеспечить восстановление проходимости дыхательных путей (см. разделы 2 и 3)
3.Провести иммобилизацию сдавленной конечности независимо от того, есть переломы или нет. ЖГУТ НЕ НАКЛАДЫВАТЬ ! ! !
4.Провести обезболивание : анальгин в/м 50% р-р - 4 мл (2 ампулы); баралгин в/м 5 мл. Для обезболивания вначале наркотические препараты лучше не применять.
5.Наладить внутривенное капельное введение: физиологический раствор - 400 мл, реополиглюкин - 400 мл 3 раза в сутки, 4% раствор соды - 200 мл.
6.Срочно обеспечить эвакуацию и щадящую транспортировку в ближайшую больницу, в положении лежа.
7.Травмированную конечность обложить пузырями со льдом.
Если наряду с СДР произошло ранение артериального сосуда или же переломы трубчатых костей целесообразно наложить жгут у основания поврежденной конечности.
Позиционный синдром возникает у людей, находящихся под воздействием алкоголя, во время сна; при наличии бессознательного состояния, вызванного заболеваниями (например: нарушение мозгового кровообращения), отравлением угарным газом. Бессознательное состояние или медикаментозный сон способствуют длительному и неестественному положению тела, сдавлению конечностей, что приводит к нарушению в них кровотока, повреждению мягких тканей, развитию острой почечной недостаточности. При пробуждении пострадавшего выявляется резко выраженный отек, онемение, нарушение функций конечности. Сдавлению подвергаются и мягкие ткани, находящиеся близко к очагу поражения (например: при позиционном сдавлении руки повреждаются мягкие ткани грудной клетки. Возникает обширный отек, гематомы). Пограничная с повреждением область тела имеет отечное напряжение тканей. Пульсация магистральных сосудов затруднена в связи с выраженным деревянистым отеком, спазмом, а иногда и отсутствует. Отмечаются нарушения кровоснабжения почек, что приводит к почечной недостаточности.
Обращает на себя внимание необычный цвет мочи (красный), резкое уменьшение ее количества вплоть до полного прекращения.
Возникают изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы и легких. Отмечаются тахикардия, повышение артериального давления, нарушается сердечный ритм (аритмия).
Пострадавшие с позиционным синдромом некритичны к своему состоянию, часто эйфоричны, возбуждены.
Первая медицинская помощь
1.Пострадавшему дать анальгетик (таблетку анальгина, баралгина или панадола), таблетку димедрола.
2.Произвести тугое эластичное бинтование конечности от периферии к центру и транспортную иммобилизацию.
3.В/м ввести папаверин 2% р-р - 2 мл; дибазол 2% - 2 мл.
4.Наладить капельное введение реополиглюкина - 400-800 мл.
5. Поврежденную конечность следует обложить пузырями со льдом и транспортировать пострадавшего в больницу на носилках.
8. Анафилактический (аллергический) шок
Аллергическая реакция - это полисиндромное проявление измененной чувствительности организма человека при поступлении в него различных аллергенов.
Основными формами аллергических реакций являются: местная реакция (сыпь, зуд), крапивница, ангионевротический отек, сывороточная болезнь, анафилактический шок.
Наиболее сильные аллергены (антигены) - это сывороточные и растительные белки, некоторые бактериальные экзотоксины. Аллергические реакции могут возникать при употреблении в пищу земляники, клубники, яиц, меда, раков и т.д., а также при приеме лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, аспирин, витамины группы В, вакцины и др.). Нередко аллергические реакции развиваются после контакта с химическим веществом или укуса насекомых.
Наиболее тяжелое течение аллергических реакций проявляется синдром анафилактического шока, который развивается в первые несколько минут после поступления в организм антигена независимо от химического строения, дозировки и т.д.
Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени от момента поступления аллергена в организм до развития шоковой реакции.
Выделяют: молниеносную форму шока (светлый промежуток до 1-2 минут), тяжелую форму шока (светлый промежуток до 5-8 минут), шок средней тяжести (светлый промежуток до 30 минут), анафилактическую реакцию и легкую аллергическую реакцию.
Молниеносная форма аллергического шока характеризуется стремительным развитием клинической картины острого (неэффективного) сердца (один из видов остановки сердца); без реанимационной помощи она заканчивается трагически в ближайшие 10 минут. Симптоматика скудная - резкая бледность или цианоз и признаки клинической смерти (см. раздел 3).
При тяжелой форме шока и анафилактическом шоке средней тяжести агония как бы растягивается во времени, появляются предвестники катастрофы в виде жалоб больного, зуд кожи лица, рук, головы, а также языка, затем жжение и жар в теле, чувство распирания головы, головная боль, слабость, и т.п.
Появляются бледность или «пылающая гиперемия» кожных покровов, цианоз (синюшность), обильный пот, резкое падение артериального давления. Пульс в тяжелых случаях нитевидный, прощупывается с трудом, иногда лишь на сонных артериях. В ряде случаев, наблюдается боль в области сердца или за грудиной. Появляется одышка и затрудненное дыхание. Иногда бурно развивается отек легких. Нередко пострадавший крайне беспокоен и возбужден. Могут быть судороги или потери сознания.
Неотложная помощь: при молниеносной и тяжелой формах анафилактического шока заключается в немедленном проведении реанимационных мероприятий - закрытый массаж сердца и ИВЛ (см. раздел III).
Интертрахеально или внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% адреналина, предварительно разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Глюконат кальция не применять, т.к. он менее эффективен.
Для быстрого подавления аллергических реакций вводят антигистаминные и гормональные препараты: 2 мл 1% р-ра супрастина, или 2-3 мл 2,5% р-ра дипразина (пипольфен); 60-120 мг преднизолона или 8-12 мг дексаметазона внутривенно или внутримышечно.
Обязательными контрольными показателями должны быть состояния пульса, дыхания и артериального давления.
Необходимо обеспечить адекватную легочную вентиляцию, в случае необходимости отсасывать накопившийся секрет, проводить искусственную вентиляцию легких. Если наступает отек гортани и развивается непроходимость дыхательных путей необходимо произвести коникотомию (см. раздел III).
При выраженном бронхоспазме можно дополнительно ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а также подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина
После выведения из критического состояния для поддержания и стабилизации артериального давления необходимо внутримышечно ввести 1 мл 1% раствора мезатона. По возможности внутривенно капельно вводят желатиноля 450 мг, гидрокарбоната натрия 4,2% - 200 мл
После купирования анафилактического шока больных немедленно госпитализируют в больницу.
