Особенности оказания первой медицинской помощи, транспортировки и ухода за пострадавшим во время эвакуации в условиях низких температур
Источник: Библиотека экстремальных ситуаций
Справочно-методический сборник в 35 томах
Редактор и составитель Лучанский Григорий
Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.
В геологических, геодезических, изыскательских и других подобных экспедициях работа часто построена по вахтовому принципу с использованием базового лагеря. Такой лагерь оборудуется на длительный срок (сезон и больше), поэтому сооружения в нем являются достаточно стационарными. В них имеются системы теплоснабжения, освещения, условия для кипячения воды, приготовления пищи и т.д. В таких условиях оказание первой медицинской помощи (ПМП) и уход за пострадавшим до прибытия санитарного транспорта ведутся в обстановке, приближенной к городским. Предполагается, что состав аптечной укладки базового лагеря и медицинский персонал подобраны на достаточно высоком уровне, поэтому в данной главе рассмотрена тактика действий лиц, оказывающих ПМП, в составе малочисленной (2—4 чел.) группы, отправляющейся в пешие или лыжные маршруты на срок 5-7 дней.
В случае получения травмы или обострения хирургического заболевания в условиях низких температур, а к таким отнесем среднесуточную температуру воздуха ниже 0°С, возникают определенные трудности, связанные с оказанием ПМП:
В условиях низких температур получить свободный доступ к телу человека в месте получения травмы (например, открытый перелом или рана) довольно сложно.
Не всегда есть возможность прекратить действие поражающего фактора, если поставлен предварительный диагноз, например, «переохлаждение».
При низких температурах некоторые лекарственные препараты в ампульной упаковке сильно охлаждаются, и приходится тратить какое-то время на их отогревание.
Особую трудность представляет остановка сильного кровотечения, для которой требуется применение жгута.
Некоторые манипуляции, необходимые для постановки диагноза, просто невыполнимы (например, точное измерение артериального давления (АД) или простукивание легких).
Под влиянием низких температур меняются некоторые признаки (температура тела, окраска губ, цвет кожи и др.), по которым ставятся некоторые диагнозы.
Правда, холод имеет и некоторые преимущества. Например, увеличивается продолжительность клинической смерти, в течение, которого пострадавшего можно реанимировать. Как правило, нет проблем с водой, со средствами гипотермии, в холодном воздухе больше парциальное давление кислорода, меньше опасность распространения инфекции (но с другой стороны, увеличивается риск получить простудные заболевания).
При транспортировке дополнительно должны быть решены вопросы одевания и переодевания больного, особенно страдающего сосудистой недостаточностью. При очень низких температурах (ниже -5°С) необходимо думать о профилактике отморожения открытых частей тела, в то же время, имея возможность по внешним признакам контролировать состояние больного. Хотя транспортировка при наличии снежного или ледяного покрова облегчается, проблем возникает достаточно много.
Уход за пострадавшим включает помимо обеспечения обычных физиологических потребностей и выполнения гигиенических процедур, проведение необходимой фармако- и физиотерапии, массажных процедур, контроля за функционированием систем организма. Все это приходится делать в условиях, когда удается достичь повышенной комфортности лишь на часть всего времени эвакуации.
Ниже приведены рекомендации по выполнению приемов ПМП, транспортировки и ухода при эвакуации или до прибытия санитарного транспорта в полевых условиях при ограниченных возможностях обеспечения хотя бы необходимого комфорта. Предполагается, что квалификация и опыт оказывающих помощь достаточны для проведения этих мероприятий.
Прекращение кровотечения
Рекомендуемая в литературе диагностика массивной кровопотери не всегда выполнима, когда пострадавший, будучи очень тепло одет и долгое время находится на морозе, получил травму и находится в бессознательном состоянии. Если на одежде нет повреждений, характерных для колотых, резаных или огнестрельных ран с выступанием крови наружу, а расположение больного не носит признаков падения или ударов, диагноз «ранение» можно на первом этапе исключить. В противоположном случае можно, не раздевая больного, прозондировать имеющиеся повреждения одежды марлевым тампоном для определения цвета выступающей крови. Предположив причину кровотечения, вид перелома, источник ранения, следует наложить жгут поверх одежды возможно сильнее (лучше недеформируемым предметом - кожаным ремнем, веревкой и т.п.), зафиксировать время наложения, затем убедиться в наличии дыхания и сердцебиения, срочно соорудить временное укрытие (при возможности над больным) и приступить к более тщательному осмотру.
Иммобилизация мест переломов, вывихов
Диагноз перелома или вывиха достаточно четко ставится по показаниям больного. Для профилактики травматического шока следует ввести обезболивающее средство, выпустив содержимое ампулы под язык, предложив больному подержать его там несколько минут. Эффективность такого введения препаратов проверена на практике и достаточно высока: действие лекарства начинается через 5-10 минут. Затем необходимо провести временную иммобилизацию места перелома поверх одежды, обеспечивая профилактику отморожения конечностей, укутывая их достаточным образом. Если есть возможность, следует обеспечить активное согревание конечностей (каталитические, термохимические грелки и т.п.)
Во время транспортировки, в течение которой ночлег не предусмотрен, т.е. до 10-12 ч, проводить повторную иммобилизацию не следует за исключением случаев, когда первичная иммобилизация проведена некачественно или возникли другие причины, например, открывшееся кровотечение. Для возможно раннего предупреждения развития осложнений необходимо вести непрерывный контроль за состоянием больного, обращая внимание на сознание, пульс, дыхание. Периодически следует интересоваться самочувствием пострадавшего, возникновением физиологических потребностей, явлений дискомфорта и т.п.
Осмотр пострадавшего
При постановке предварительного диагноза в большинстве случаев достаточно представить картину случившегося, опросить свидетелей и, в первую очередь, самого пострадавшего, если он, конечно, контактен. Для более тщательного осмотра в условиях низких температур можно рекомендовать следующие приемы:
а) при переломе конечностей (кроме стоп) дополнительным признаком является боль в месте перелома, возникающая при осевом постукивании по сломанной кости (по пятке при переломе голени, по локтю - плеча, по колену - бедра и т.д.). При подозрении на перелом костей стопы не стоит тратить время на уточнение диагноза, т.к. больной все равно идти не сможет, а следует провести иммобилизацию стопы и заняться эвакуацией пострадавшего. При переломе позвоночника основными признаками являются боль в спинном хребте и паралич конечностей, который можно проверить, сдавливая коленный сустав под чашечкой или попросив пострадавшего пошевелить ступней (поясничный отдел позвоночника) или пальцами рук (грудной отдел).
б) при травме грудной клетки наиболее вероятны повреждения легких осколками сломанных ребер и, как следствие, гемо- и пневмоторакс; травмы внутренних органов с возникновением внутреннего кровотечения, шоковые симптомы. Подкожную эмфизему, крепитацию отломков ребер можно выявить, прощупав место травмы рукой, просунув ее под одежду. Увеличение шокового индекса при кровопотере определяется по увеличению пульса на лучевой артерии и уменьшению АД, определяемое наощупь. При появлении симптомов дыхательной недостаточности следует ускорить сооружение теплого укрытия для оказания более эффективной медицинской помощи (пункция плевральной полости, введение лекарственных средств).
в) при травме живота можно предполагать повреждение органов брюшной полости вплоть до разрыва мочевого пузыря, ушиба и разрыва почек и др. Пальпировать живот следует осторожно, непрерывно контролируя возникновение болевых ощущений. Если больной в состоянии помочиться, нужно обратить внимание на цвет и количество выделяемой мочи, а также на болезненность мочеиспускания. Некоторые симптомы могут проявиться при переворачивании больного с бока на бок.
г) при симптомах «острого живота» осмотр сводится к обследованию языка, склер, кожи лица, выделений мочи и кала, измерению температуры, пальпации живота. Все эти приемы проводятся в безветреном, хорошо освещенном месте, причем больной не должен испытывать недостаток тепла (теплая одежда, грелки к конечностям, комфортное расположение).
д) при болях в сердце прослушивание стетофонендоскопом ведется в условиях, описанных в предыдущем случае. Следует предварительно отогреть мембрану, проверив отсутствие в ней замерзшего конденсата. На сильном морозе при определении дефицита пульса рука, которая прощупывает пульс на запястье больного, должна быть теплой.
Транспортировка
Основной проблемой при транспортировке пострадавшего является обеспечение покоя, особенно при травмах головы, позвоночника, внутренних органов. Условия низких температур, с одной стороны, упрощают эту проблему, т.к. наличие снежного покрова, ледостав на реках, замерзшие болота облегчают транспортировку, причем с увеличенной скоростью, и уменьшают тряску, хотя последняя увеличивается при использовании колесного транспорта. С другой стороны, особенно при транспортировке на волокуше, необходимо решать вопросы теплообеспечения больного и профилактики синдромов позиционного сдавления мягких тканей. Для предупреждения переохлаждения участков тела, особенно иммобилизированных конечностей, применяют способы активного согревания грелками (водными, каталитическими, термохимическими) или живым теплом, если позволяют условия транспортировки.
Из открытых участков лица наиболее подвержены отморожению нос и щеки, поэтому, накрывая лицо больного меховой накидкой или маской, нельзя забывать о контроле за сознанием пострадавшего и симптомов возможных осложнений.
Для предупреждения омертвения тканей необходимо менять места контактов тела больного с фиксирующими элементами (ремни, веревки), проводить приемы массажа, менять при возможности положение тела пострадавшего.
При достаточном количестве людей, свободных от транспортировки, необходимо послать несколько человек вперед для приготовления пищи, сокращая общее время стоянок с учетом срочности эвакуации больного.
Уход за больным
Первоначальный этап эвакуации пострадавшего является самым сложным с точки зрения ухода. Хотя обычно состояние больного ухудшается в более позднем периоде, т.к. врачебная помощь отсутствует, в начале эвакуации в оказании помощи участвует минимальное количество человек (нередко он всего один). Дополнительная помощь появляется лишь через несколько часов, а то и дней - после выхода на дорогу, к населенному пункту и т.д. Поэтому сложность ухода за одним человеком во время транспортировки больше. Сюда входят необходимые медицинские манипуляции, включая введение ампульных лекарственных средств; профилактика осложнений; контроль за состоянием; питание; гигиенические процедуры; отправление физиологических потребностей; психологическая поддержка. Все эти мероприятия существенно затруднены в связи с невозможностью совместить необходимость транспортировки и создание комфортных условий для их осуществления. Все же некоторые рекомендации можно дать, учитывая их практическую значимость.
Измерение температуры
Существует несколько приемов измерения температуры тела: в подмышечной впадине, под языком, в паховой складке, в заднем проходе. Два последних наиболее точны, но для их проведения придется раздевать больного, что, по нашим условиям, неприемлемо. Под языком измерять температуру в некоторых случаях опасно, т.к. во многих патологических состояниях могут наступить судороги, и, в лучшем случае, придется извлекать осколки термометра изо рта больного. Остается подмышечная впадина, куда при желании можно добраться, но при повреждении грудной клетки, верхних конечностей, вынужденном положении больного ничком такой способ также затруднен.
Здесь можно учесть результаты исследований, проведенных разными авторами. Разность температуры глубоких тканей и поверхности груди или спины сравнительно постоянна (1, 2) и составляет 34°С. Измерив эту разность у здорового человека, можно экстраполировать ее у больного и считать достоверной с ошибкой 0,3-0,5°С. Такой способ позволяет выявить начавшийся воспалительный процесс и принять соответствующие меры.
Измерение давления
Измерение артериального давления тепло одетого человека можно провести, используя субъективные ощущения при прощупывании пульса на лучевой артерии. При систолическом давлении 80 мм рт.ст. пульс почти не прощупывается, в то время как при гипертоническом кризе (больше 150 мм рт.ст.) артерию полностью пережать одним пальцем не удается. В более комфортных условиях (наличие простейшего укрытия от ветра, источника внешнего тепла), когда можно снять верхнюю одежду, можно воспользоваться тонометром, учитывая, что на преодоление пережима слоя оставшейся одежды уйдет определенная часть энергии сжатого воздуха, и показания манометра будут давать ошибку, которую желательно вычислить до выхода на маршрут. Желательно иметь такие данные от всех участников экспедиции, заодно определив их оптимальное АД.
Перкуссия легких
Этот прием определения состояния легочной ткани при подозрении на пневмонию и ее осложнения можно провести, естественно, только в теплом помещении, когда больного можно раздеть до пояса. В других случаях придется ограничиться прослушиванием фонендоскопом, обращая внимание на появление посторонних шумов при трении мембраны фонендоскопа об одежду больного. Границы легких определяют наощупь по проекции на реберные дуги, позаботившись предварительно о согревании пальцев.
В ниже приведенной таблице сгруппированы виды оказания ПМП в зависимости от обстоятельств, в которых она оказывается, в частности, от обстановки, в которой находится больной, как он может быть в ней одет.
|
Обстановка
|
Положение больного
|
Виды возможного оказания ПМП в данной обстановке
|
|
Место получения травмы
Простейшее укрытие от ветра (навес, палатка)
|
Полностью одет и обут
Полностью одет, частично разут
|
Искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, остановка кровотечения жгутом, первичная иммобилизация конечностей
Прослушивание сердца, легких, измерение температуры, приближенное измерение АД, наложение повязок на конечности и голову
|
|
Обеспечены укрытие от ветра и холода (палатка с печкой)
|
Снята верхняя одежда, разут полностью
|
Измерение АД тонометром, точное измерение температуры, полностью осмотр поверхности тела, введение ампульных лекарственных средств, простукивание легких, пальпация живота
|
|
Стационарное помещение
|
Полностью раздет и разут
|
Все виды ПМП
|
Таким образом, в условиях низких температур основными препятствиями для оказания ПМП являются наличие большого количества одежды на больном и изменение некоторых факторов, по которым ставится диагноз (внешний вид, результаты измерений параметров организма). Организация транспортировки и ухода за больным во время эвакуации усложняются по этим же причинам и требуют более внимательного контроля за состоянием больного из-за холодового фактора.
