Схема диагностических и лечебных мероприятий при черепно-мозговой травме, повреждениях позвоночника и таза
Источник: Библиотека экстремальных ситуаций
Справочно-методический сборник в 35 томах
Редактор и составитель Лучанский Григорий
Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.
Черепно-мозговая травма
В настоящее время травмы головы и мозга встречаются в 40% случаев повреждений. Их удельный вес увеличивается, летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается очень высокой.
Травмы головы и мозга выделяются в отдельную группу в связи с особенностью реакций на травму, своеобразием клинической картины и опасностью для жизни пострадавшего. Тяжелая травма черепа и мозга приводит к нарушению жизненно важных функций организма.
Основной причиной черепно-мозговых повреждений являются дорожно-транспортный травматизм, уличный, бытовой, спортивный, например, падение с высоты на голову или другие части тела, удар массивным твердым предметом по голове.
Повреждения мягких покровов головы. Такие повреждения могут быть закрытыми (ушибы, кровоизлияния) и открытыми (раны).
Ушибы возникают при прямой травме, нанесенной твердым предметом, при рикошетном ударе по голове, при падении с высоты на голову. Целостность кожных покровов не нарушается, а происходит повреждение сосудов и образование подкожных и подапоневротических кровоизлияний. Подкожные кровоизлияния имеют вид отграниченных выбуханий над окружающей кожей в виде шишки. При травме мягких тканей лица подкожная гематома располагается равномерно в виде кровоподтека.
Первая доврачебная помощь при ушибах мягких тканей головы заключается в наложении давящей повязки, прикладывания холода к месту ушиба.
Раны мягких тканей головы могут быть резаными и ушибленными. Они отличаются значительной кровоточивостью. Это обусловлено тем, что даже мелкие сосуды мягких покровов головы не спадаются.
Первая помощь заключается в наложении давящей асептической повязки, а при массивном кровотечении необходимо прижать артерию на протяжении.
При транспортировке пострадавших следует обеспечить приподнятое положение головы.
Все пострадавшие с ушибами, ранениями мягких тканей головы должны быть осмотрены врачом.
Повреждения мозга
Травмы мозга делятся на две основные группы.
Закрытая травма головного мозга - повреждение, нанесенное через мягкие ткани и кости черепа. Такие травмы не обязательно сопровождаются повреждениями черепной коробки, но могут сочетаться с закрытым повреждением костей черепа или с ранением мягких тканей черепа без перелома его костей. Во всех таких случаях сохраняется замкнутость внутричерепной полости.
Открытые травмы мозга сочетаются с открытыми повреждениями костей черепа. Они в свою очередь подразделяются на непроникающие, при которых сохраняется целостность твердой мозговой оболочки, что препятствует первичному или вторичному инфицированию подоболочечных пространств и мозговой ткани, и на проникающие, при которых имеется повреждение твердой мозговой оболочки и создаются условия для развития гнойного воспаления оболочек и самого головного мозга.
Повреждения черепа. Также могут быть открытыми и закрытыми. К ним относятся переломы свода черепа, переломы основания черепа. Необходимо отметить, что травмы черепа практически всегда сопровождаются травмами мозга.
При обследовании больных с черепно-мозговой травмой важно установить наличие и локализацию повреждений черепа, глубину раны, наличие или отсутствие повреждения мозга, его тяжесть.
Необходимо обратить внимание на ссадины, раны, гематомы или вдавления черепа. Раны, проникающие под апоневроз, сильно зияют, кровоточат в отличие от ран, при которых повреждены только кожа и подкожная клетчатка.
Показателем глубины раны является также характер отделяемого из нее. Обильное кровотечение из глубины вызывает подозрение на повреждение костей черепа. Выделение спинномозговой жидкости или частиц мозга - достоверный признак проникающей раны с повреждением оболочек и даже самого мозга. Примесь спинномозговой жидкости в крови определяется по наличию «венчика» или бесцветного ободка вокруг кровянистого пятна на повязке. Кровоизлияние в области век в виде очков или бабочки - признак перелома внутреннего основания черепа (в области передней черепной ямки), кровотечение из ушей - признак перелома в области средней черепной ямки, а кровотечение под кожу в области сосцевидных отростков - признак перелома в области задней черепной ямки.
При травме головного мозга выделяют три основные формы его повреждения:
1) сотрясение;
2) ушиб;
3) сдавление.
Очень важно правильно оценить степень нарушения сознания, что указывает на тяжесть травмы.
Ясное сознание характеризуется тем, что больной правильно ориентируется в месте, времени и ситуации. Он правильно, адекватно реагирует на раздражители.
Состояние сонливости проявляется в том, что больной, оставленный в покое, погружается в сон и его легко разбудить. Больной правильно выполняет устные инструкции и отвечает на простые вопросы, однако не ориентируется в месте, времени, ситуации; не может читать или писать.
Состояние сопора - глубокая степень нарушения сознания, при которой отсутствуют реакции больного на словесное обращение и сохранены только реакции на болевые раздражители.
Коматозное состояние характеризуется тем, что больной не реагирует на нормальные внешние и внутренние раздражители. Иногда это состояние путают с глубоким сном. Вначале у пострадавших сохранены основные рефлексы: глоточный (сохранение глотания), роговичный (смыкание век при раздражении роговицы). При более тяжелом состоянии у пострадавшего нарушается правильный ритм дыхания, происходит урежение пульса, нарушается глотание и появляется опасность асфиксии, отмечается задержка мочи.
Различают два основных вида расстройства памяти: ретроградную и антероградную амнезию. Ретроградная амнезия - потеря памяти самого момента травмы и короткого периода перед ней. Такой вид нарушения памяти характерен для сотрясения головного мозга. Антероградная амнезия - потеря памяти с момента травмы вплоть до полного восстановления сознания. Этот вид амнезии характерен для ушиба мозга и может длиться от 1 ч до нескольких суток.
Выделяют следующие наиболее важные неврологические симптомы. Положение и движение глазных яблок: при сотрясении головного мозга глаза больного обычно закрыты. Раскрытие век свидетельствует о возвращении сознания. Веки могут быть раскрыты при коматозном состоянии, но в этом случае они не смыкаются при осторожном раздражении роговицы. Неправильное положение глазных яблок (возникшее косоглазие) свидетельствует о тяжелой травме мозга. При осмотре могут наблюдаться некоординированные движения глазных яблок (нистагм), что также свидетельствует о травме мозга.
Состояние зрачков: при раскрывании век на свету в норме происходит быстрое сужение зрачков. Замедление или отсутствие сужения зрачков на свет свидетельствует о черепно-мозговой травме. Одним из наиболее грозных симптомов является одностороннее расширение зрачка (анизокория). Этот симптом характерен для внутричерепных кровоизлияний, одностороннего сдавления мозга. Двустороннее расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет указывает на крайне тяжелое состояние - двустороннее сдавление головного мозга с неблагоприятным исходом.
Из других симптомов, обусловленных травмой черепных нервов, следует отметить асимметрию мимической мускулатуры: сглаженность носогубной складки на стороне, противоположной травме; отклонение языка в здоровую сторону при максимальном его высовывании.
Грозным симптомом, обусловленным раздражением оболочек головного мозга, является ригидность затылочных мышц. Для проверки этого симптома больного просят прикоснуться подбородком к груди. При травме головного мозга больному это не удается. Этот симптом может быть и при других патологических состояниях, но в сочетании с травмой головы он свидетельствует о сотрясении или ушибе головного мозга.
Сотрясение головного мозга
Под сотрясением головного мозга понимают симптомокомплекс, развивающийся непосредственно после травмы черепа, который характеризуется функциональными нарушениями без морфологических изменений в головном мозге. Клинически сотрясение мозга проявляется потерей сознания от оглушения до сопора различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких минут). Другим важным симптомом является ретроградная амнезия. После восстановления сознания больные предъявляют типичные жалобы на головные боли, слабость, головокружение, тошноту, звон и шум в ушах, приливы крови к лицу, нарушение сна. По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднюю и тяжелую степени сотрясения мозга.
Легкая степень характеризуется кратковременной потерей сознания (на несколько секунд), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением с последующим удовлетворительным состоянием и отсутствием остаточных явлений.
Средняя степень проявляется потерей сознания до нескольких часов, а к описанным симптомам присоединяются адинамия, рвота, нистагм, сужение зрачков, слабый замедленный пульс, учащение дыхания.
Тяжелая степень характеризуется потерей сознания на еще более продолжительный период. Определяются поверхностное дыхание, замедленный пульс, резкая бледность кожных покровов; артериальное давление без существенных изменений. Возможны невыраженная анизокория при живой реакции зрачков на свет, мелкоразмашистый нистагм.
Первая доврачебная медицинская помощь заключается в создании покоя. Если отмечается нарушение сознания, то пострадавшего аккуратно укладывают на бок, чтобы не произошло западения языка или аспирации слюны либо рвотных масс.
При наличии ран мягких тканей головы на них накладывают асептические повязки, которые укрепляют повязками «чепец». Транспортируют пострадавших на носилках в положении лежа на боку в целях профилактики асфиксии.
Лечение больных с сотрясением головного мозга состоит в обеспечении покоя в течение 5-7 дней при легкой степени сотрясения головного мозга, и при средней и тяжелой степенях - от 1 - 2 недель; назначают седативные и сосудорасширяющие средства. С целью уменьшения отека головного мозга показана дегидратационная терапия - гипертонические растворы глюкозы, магния сульфата и диуретические препараты - фуросемид, новурит и др.
Ушиб головного мозга - более тяжелая травма по сравнению с сотрясением. Ушибом мозга называется травматическое повреждение мозгового вещества в точке приложения травмирующей силы или на противоположной стороне по типу противоудара. Ушибы головного мозга различают по локализации, глубине повреждений мозговой ткани и степени тяжести. Очаги ушибов располагаются в полушариях головного мозга на их поверхности, основании, в мозжечке и в стволовых отделах. Особенно тяжелы ушибы, при которых имеется множество очагов разрушения тканей не только в полушариях, но и в стволовых отделах головного мозга. Различают ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней.
К ушибам легкой степени относятся ушибы поверхностного слоя серого вещества полушарий, так называемой коры головного мозга. Ушибы легкой степени характеризуются продолжительностью отсутствия сознания до нескольких часов, наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение 1-й недели после травмы. Зрачки у больных равномерно сужены, реакция на свет живая. Могут возникать нарушения речи, иногда - параличи конечностей, расстройства чувствительности.
При ушибах головного мозга средней тяжести имеется повреждение белого вещества мозга, т.е. мозговой ткани более глубоких слоев, расположенных под корой. Потеря сознания длится до 2 суток. Возбуждение пострадавшего отмечается в течение 1 суток. Реакция зрачков на свет вялая, замедленная. Затылочные мышцы напряжены. Наблюдаются судорожные припадки, рвота. Характерно наличие выраженной очаговой неврологической симптоматики.
При тяжелых ушибах мозга происходят обширные субарахноидальные кровоизлияния, размозжение тканей с диффузным распространением их в полушариях и стволовых отделах. Такой пострадавший находится в коматозном состоянии более 2 суток. Характерна грубая очаговая симптоматика со стороны не только полушарий большого мозга, но и ствола мозга. Сопутствующее субарахноидальное кровоизлияние сопровождается симптомами раздражения мозговых оболочек. Затылочные мышцы ригидны. У больного часто возникают судорожные припадки, нередко обнаруживаются нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности, расслабление всех мышц, западение корня языка, непроизвольные мочеиспускание и отхождение кала.
Транспортировка больных с ушибами головного мозга тяжелой степени производится в положении лежа, с несколько приподнятой головой, повернутой набок. Для транспортировки тяжелобольного используют щит, носилки или носилки-каталки. Носилки несут 2 или 4 человека, они должны шагать в ногу, чтобы не сотрясать больного. При подъеме на верхние этажи пострадавшего несут головой вперед, приподнимая ножной конец до горизонтального положения.
В специализированных нейрохирургических отделениях применяется комплексная терапия в течение 4-5 недель: борьба с отеком мозга, спинномозговые пункции при субарахноидальном кровоизлиянии, профилактика воспаления легких, трофических нарушений. Особое внимание уделяют коррекции нарушений дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Сдавление головного мозга (компрессия головного мозга) возникает при кровотечении из внутричерепных сосудов или вследствие давления отломками костей черепа при переломе.
Гематома (скопление крови) может локализоваться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), а также внутри мозга (внутримозговая гематома).
Ранними симптомами сдавления мозга являются нарастающая заторможенность при сохраненных сознании и ориентировке, локализованная головная боль. Наблюдается расширение зрачка на стороне кровоизлияния. При нарастающей компрессии больной перестает реагировать на окружающих и вскоре впадает в бессознательное состояние, пульс замедляется до 40 - 50 ударов в минуту, дыхание становится шумным, неровным, прерывистым.
Симптомы сдавления в результате внутричерепного кровотечения, как правило, возникают не сразу после травмы, а через некоторое время, поэтому больные с травмой черепа должны находиться под строгим врачебным наблюдением. Отказ от госпитализации может привести к смерти больного в дороге, дома от повторного кровотечения, нарастания отека головного мозга.
Оказание первой доврачебной медицинской помощи проводится так же, как при сотрясении и ушибе мозга. Следует особое внимание обратить на создание покоя в период транспортировки больного. В связи с этим необходимо создать хорошую транспортную иммобилизацию головы, которая может быть обеспечена с помощью лестничных шин или фанерной шины Еланского. Создание иммобилизации головы можно осуществить и подручными средствами: автомобильной камерой, слабо накаченным подкладным кругом, скатанным одеялом или шинелью и др.
В условиях стационара по назначению врача проводят дегидратационное лечение. Наряду с врачебными манипуляциями огромную роль играют мероприятия специального ухода: пищу таким больным вводят в желудок через зонд, мочу выпускают катетером, освобождение кишечника от каловых масс производят путем механической очистки ампулы прямой кишки. Большое значение придается профилактике пролежней.
Таблица
|
Симптомы
|
Сотрясение мозга
|
Ушиб мозга
|
Сдавление
|
|
Расстройство памяти
|
Ретроградная амнезия
|
Антероградная амнезия
|
|
|
Положение глазных яблок
|
В средней и тяжелой степени расхождение глазных яблок, подрагивание их по горизонтальной линии при взгляде в сторону
|
Некоординированное движение глазных яблок
|
Некоординированное движение глазных яблок
|
|
Состояние зрачков
|
В тяжелой степени нечеткая анизокория
|
В легкой степени зрачки равномерно сужены, реакция на свет живая, при средней степени – вялая, при тяжелой – резко угнетена
|
Расширение зрачка на стороне кровоизлияния
|
|
Асимметрия мимической мускулатуры
|
Невыраженная асимметрия, сглаженность носогубной складки
|
Наблюдается при средней и тяжелой формах
|
Наблюдается выраженная асимметрия
|
|
Выполнение команд:
слуховых
речевых
Реакция на боль
|
При оглушении выполняет устные инструкции, отвечает на простые вопросы, при сопоре – только реакции на боль
|
Возможны нарушения слуха, речи, в коме – отсутствует реакция на боль
|
В начальной может выполнять несложные команды, в коме – отсутствует реакция на боль
|
Переломы свода и основания черепа
Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдаются вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, производственных травм. Кости свода черепа могут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения, вдавленного перелома.
Местные проявления - гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или выявляемые при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей.
Диагноз не вызывает сомнения при наличии вдавленного перелома, а также ясно видимой трещины костей черепа при осмотре зияющей раны волосистой части головы. В остальных случаях диагноз ставят предположительно по наличию большой гематомы в области свода черепа и признаков тяжелых повреждений головного мозга. Окончательно диагноз уточняют в стационаре при рентгенографии черепа. Может быть светлый промежуток, а затем через несколько часов снова наступает потеря сознания. Это нужно учитывать и тщательно осматривать голову больного для определения признаков травмы черепа.
После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода черепа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельства травмы и события, предшествующие травме (ретроградная амнезия). Он может быть в состоянии сопора или комы. Чем тяжелее травма черепа, тем серьезнее нарушение сознания. Проверяют состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет), равномерность оскала зубов, отклонение языка от средней линии, мышечную силу в обеих руках и ногах (наличие парезов и параличей), сухожильные рефлексы на руках и ногах. Исследуют пульс (для черепно-мозговой травмы характерна брадикардия), дыхание, измеряют артериальное давление.
Следует помнить, что внутричерепные гематомы могут развиваться подостро. После потери сознания, возникающей сразу после травмы, пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько суток) вновь впадает в бессознательное состояние.
Если пострадавший в сознании, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану головы накладывают асептическую повязку. При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Расстегивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания при тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или кровопотери. При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано, так как это может усугубить расстройство дыхания.
При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание.
При задержке госпитализации пострадавшего укладывают на спину с небольшой подушкой. К голове - пузырь со льдом. Если нет глубокого угнетения сознания, внутрь дают 0,05 г димедрола 2 раза в день, анальгетики (0,5 г анальгина 2 раза в день), диуретики (40 мг фуросемида 1 раз в день в течение 3 дней), следят за стулом и мочеиспусканием. При открытых ранах назначают антибиотики (пенициллин - 1000000 ЕД 4-6 раз в сутки), производят перевязки ран. При бессознательном состоянии все лекарственные вещества вводят парентерально.
Госпитализация в нейрохирургическое отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа на спине вполоборота. Во время транспортировки необходимо учитывать возможность возникновения рвоты.
Часто переломы свода черепа сопровождаются переломами основания черепа. Также перелом основания черепа часто наблюдается при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.
В раннем периоде отмечаются кровотечения из ушей, носовое кровотечение, общемозговые симптомы. В более позднем периоде появляются симптом очков (кровоизлияние в области глазниц), кровоизлияние под склеры и конъюнктивы, ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ригидность затылочных мышц не проверять).
Диагноз ставят на основании наличия вышеописанных симптомов и общемозговых расстройств. При позднем обращении за помощью может развиться картина острого менингита, однако наличие в анамнезе травмы, симптома очков, ликвореи позволяет поставить диагноз перелома основания черепа. Следует учесть, что симптом очков может быть при переломе костей носа, ушибах надбровья.
Неотложная помощь заключается в проведении тампонады носа, ушей, интубации при кровотечении в носоглотку, общем лечении травмы головного мозга. При задержке госпитализации назначаются антибиотики широкого спектра.
При переломах основания черепа необходима тщательная иммобилизация головы пострадавшего. При бессознательном состоянии голову пострадавшего поворачивают набок и прибинтовывают к носилкам. Голову также можно фиксировать, обложив ее мешочками с песком, одеждой. Госпитализация проводится в нейрохирургическое отделение.
Повреждения позвоночника
Повреждения позвоночника - одна из самых серьезных травм, такие пострадавшие длительное время нетрудоспособны, у них возможны различные осложнения.
По своему характеру переломы могут быть открытыми и закрытыми. По степени тяжести различают неосложненные и осложненные переломы, т.е. переломы, сопровождающиеся повреждениями спинного мозга.
Позвоночник (позвоночный столб) состоит из прилегающих друг к другу позвонков, которые имеют цилиндрическую форму. Они соединены между собой суставными отростками, межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом. Спинной мозг заключен в специальный канал, образованный дужками, суставными отростками и телами позвонков. При травме позвоночного столба может пострадать спинной мозг, а следовательно, и его проводимость. Это нередко приводит к очень тяжелым последствиям.
Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании или переразгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомашине не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести.
Для повреждения шейных позвонков характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону поворачивается всем туловищем. Пальпаторно определяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании.
Характерно положение больного с повреждением шейных позвонков: голова выдвинута вперед, затылок запрокинут кзади. Если голова наклонена в сторону, и в ту же сторону наклонен подбородок, то можно подозревать, что произошел вывих одного из суставов шейных позвонков. Если на спине выступает один из задних (остистых) отростков или же увеличено расстояние между ними, то, возможно, произошел вывих позвонка, а может быть, даже полное соскальзывание одного из позвонков.
Однако дифференцировать переломы и вывихи шейных позвонков без рентгеновского исследования практически невозможно. Характерный механизм травмы, резкие боли в области шеи, «щадящая» поза пострадавшего, пальпаторное определение болезненной точки в области пораженного позвонка позволяют поставить диагноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное неврологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадавшего пожать руки обследующего, проверить наличие движений в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность самостоятельного мочеиспускания.
При повреждениях спинного мозга, особенно на уровне его верхних отделов, возникает паралич дыхательных мышц груди. В этом случае отмечают только диафрагмальное дыхание, оно быстро ослабевает и наступает дыхательная недостаточность. При полном перерыве спинного мозга наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи. Паралич вначале вялый и только через 2-3 суток переходит в спастический. При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
При оказании помощи нельзя пытаться наклонить или переразогнуть голову. Шею и голову больного необходимо зафиксировать в том положении, в котором она находится. Затем больного осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на плотный валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. Цель иммобилизации состоит, прежде всего, в устранении возможности смещения позвонков, разгрузке позвоночника. Иммобилизация производится с помощью ватно-марлевой повязки, накладываемой таким образом, чтобы она не сдавливала шею и имела опору на наружный затылочный выступ, оба сосцевидных отростка, а снизу упиралась в грудную клетку. При тяжелом повреждении шейного отдела позвоночника можно фиксировать шею тягой за голову при помощи специальной петли, одну часть которой надевают на подбородок, другую - на затылок. Пострадавший лежит на спине с подложенным под лопатки валиком высотой не менее 10 - 15 см, чтобы голова была резко запрокинута назад. Импровизированную петлю натягивают и привязывают к головному краю носилок. Высокие повреждения спинного мозга могут привести к быстрому распространению отека на продолговатый мозг с остановкой дыхания. В этих случаях необходимо искусственное дыхание через маску (интубация противопоказана!), при наличии спинального шока - переливание кровезаменителей, сердечные средства.
Сочетание утопления и травмы шейных позвонков наблюдается у ныряльщиков. Классические приемы оживления непригодны. Пострадавшего укладывают на спину, освобождают полость рта от тины и ила, отсасывают шприцем из полости рта и трахеи воду, начинают искусственное дыхание.
Повреждения грудных, поясничных позвонков и копчика наблюдаются при падении на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падении с высоты, автомобильных авариях, при резком сгибании туловища. Чаще страдают поясничный отдел позвоночника, либо нижние позвонки грудного отдела. Травмы верхних позвонков грудного отдела встречаются сравнительно редко (при прямом ударе). При падении на ягодицы могут наблюдаться травмы копчика.
Осмотр больного нужно осуществлять с максимальной осторожностью. Симптомами являются боль в области сломанного позвонка, особенно при надавливании на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка. У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и поясницы (симптом вожжей).
Диагноз устанавливают на основании характерного механизма травмы и локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после рентгенологического исследования.
При повреждении нескольких позвонков могут развиваться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома. Такие переломы могут повлечь за собой повреждение спинного мозга.
Больным, находящимся в состоянии возбуждения вследствие опьянения или черепно-мозговой травмы, нельзя разрешать вставать, садиться, резко поворачивать туловище.
При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это особенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, которые получили травму при падении с высоты.
Переносить пострадавшего можно только на щите. Носилки, имеющие мягкую основу в данном случае неприменимы из-за возможной деформации туловища. Если достать щит не представляется возможным, то пострадавшего следует уложить на них вниз лицом, на живот. Если человек в бессознательном состоянии, его кладут на живот, подложив под верхний отдел грудной клетки и лоб валики, чтобы запавший язык не закрыл дыхательных путей. Таким же образом пострадавшего транспортируют при переломах поясничного отдела позвоночника.
При наличии шока проводят противошоковую терапию, вводят анальгетики.
Госпитализация производится в травматологическое отделение, при множественной травме и шоке - в реанимационное отделение.
При задержке госпитализации, если перелом позвоночника не сопровождается повреждением спинного мозга, пострадавшего укладывают на спину. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под поясничную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой должна быть плоская подушка. В дальнейшем осуществляют общий уход за пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г 3 раза в день).
Повреждения таза
В настоящее время травматизм характеризуется значительным увеличением числа пострадавших с переломами костей таза. Это связано с интенсивностью дорожного движения, нарушениями правил охраны труда в промышленности, строительстве. Около 75% случаев переломов костей таза наблюдается при автодорожных происшествиях.
Такие переломы могут произойти также при падении с высоты на бок, ягодицы, ноги. Среди них наиболее часты переломы вертлужной впадины таза (суставной ямки тазобедренного сустава). Переломы возможны при сдавлении таза во фронтальной или саггитальной плоскости, например, при завалах, при падении с большой высоты. Наблюдаются так называемые отрывные переломы, когда человек, даже не упав, пытается сохранить равновесие на скользкой дороге и для этого непроизвольно делает резкие движения.
Множественные переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока. При тяжелых переломах костей таза довольно часто возникают сочетанные повреждения, когда кроме переломов костей таза отмечаются повреждения внутренних органов - уретры и мочевого пузыря.
Переломы таза опасны, прежде всего, возникновением у пострадавшего травматического шока. Внутри таза проходят крупные нервные стволы и кровеносные сосуды, в крестце заканчиваются корешки спинного мозга, а на его передней поверхности располагаются нервные узлы, сплетения. Таз имеет пять крупных сочленений, окружен массивом мышц.
Массивная кровопотеря при травмах таза объясняется еще и некоторыми особенностями его кровеносных сосудов. Эти сосуды не могут при травме значительно сократить свой просвет, и их внутренняя оболочка плохо заворачивается внутрь, что никак не способствует быстрой остановке кровотечения. Кроме того, жировая клетчатка, расположенная внутри таза, обладает присасывающим действием, вследствие чего происходит отрыв образующихся в поврежденных сосудах кровоостанавливающих тромбов. Так, перелом только одной из костей переднего отдела таза может закончиться кровопотерей в 700 - 800 мл. Тяжелый же перелом переднего и заднего отделов таза с разрывом сочленений заканчивается кровопотерей в 2,5 - 3 и более литров. При таких переломах возможно «фибринолизное» кровотечение - длительно продолжающееся истечение крови в результате нарушения физиологического свертывания крови.
Итак, в каких случаях можно думать, что у пострадавшего имеется перелом костей таза? В этом поможет рассказ самого пострадавшего или свидетелей происшествия. Следует взвесить ситуацию и вспомнить, что переломы костей таза чаще бывают при автотранспортных авариях, при падении с высоты (особенно на бок), у людей пожилого возраста, даже просто при падении на землю, при сильном ударе по боковой поверхности таза. Падение на ягодицы также нередко заканчивается таким переломом.
При осмотре пострадавший почти всегда лежит, чаще всего на спине в положении, которое называется «положение Волковича»: на спине, бедра разведены, ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы ротированы кнаружи. Такое положение в быту часто называют «позой лягушки». Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промежности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей болезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения - положительный симптом «прилипшей пятки»: при просьбе поднять и удержать выпрямленную ногу пострадавший лишь волочет ее по плоскости, на которой лежит, но оторвать пятку не может. Если ему эту ногу поднять, то он удерживает ее в таком положении. Известен также симптом усиления болей при небольшом сдавливании крыльев таза - «симптом Вернейля». Усиление боли при разведении крыльев - «симптом Ларрея» - тоже свидетельствует о переломе костей таза. В этих случаях пострадавший не в состоянии самостоятельно сесть. Для этого он вынужден, напрячь прямые мышцы живота, которые прикрепляются к переднему отделу таза, месту наиболее частых переломов. Стопы пострадавшего повернуты кнаружи из-за рефлекторного ослабления силы приводящих мышц бедер. При отрывных переломах пострадавший может не только стоять, но и ходить. Однако отвести ногу в сторону или назад он не в состоянии, так как именно здесь прикрепляются мышцы. Изменение формы таза свидетельствует о тяжелом переломе. Если у наружного отверстия мочеиспускательного канала имеется несколько капелек крови, перелом таза, видимо, осложнен разрывом уретры. В этом случае в начале мочеиспускания появляется кровь в моче. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания - один из признаков перелома костей таза, однако если пострадавший все же помочился, и в конце мочеиспускания появилась кровь, то, возможно, у него имеется повреждение мочевого пузыря, а может быть, и почек.
Диагноз перелома костей таза устанавливают на основании изложенных выше признаков. При тяжелом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесспорен в следующих случаях:
а) наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого при пальпации;
б) явное смещение кверху какой-либо половины таза;
в) явно видимая деформация костей таза за счет поворота подвздошной кости кнутри или кнаружи;
г) укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела.
В остальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма травмы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры.
Дифференцировать переломы костей таза без смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бедра, наружных вывихов бедра.
Неотложная помощь - пострадавшего укладывают на носилки на спину с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, под колени подкладывают валик высотой 50 - 60 см. Лучше всего уложить больного на щит, накрытый матрацем. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин). Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждение органов живота. Шинирование не требуется.
Основной задачей первой помощи при переломах костей таза является прежде всего борьба с травматическим шоком. Основная роль в этом отводится обезболивающим мероприятиям. Наиболее действенны введение обезболивающих веществ в места переломов, проведение обезболивающих блокад (внутритазовая новокаиновая блокада). Если пострадавший находится в сознании и у него нет явных признаков повреждения органов живота, надо дать ему стакан горячего сладкого крепкого кофе. Противошоковый эффект оказывает прием пострадавшим большого количества (до 3 - 4 л) теплой воды, в которой растворены 1 столовая ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды на 1 л. Настойка валерианы (20 капель) окажет заметное успокаивающее действие, кордиамин, валокардин или корвалол сыграют положительную роль в предупреждении сердечной недостаточности. Можно также ввести гормональные препараты. Все это показано и для профилактики осложнений во время транспортировки. Больной должен быть согрет.
При наличии внутреннего кровотечения надо попытаться, по возможности, остановить или уменьшить его, восстановить объем циркулирующей крови, применяя хотя бы холод местно и давая пострадавшему подсоленное питье.
При транспортировке пострадавшего необходимо предотвратить или уменьшить смещение сломанных костей таза. Известно, что к костям таза прикрепляются большое количество мышц нижних конечностей, живота и спины. При сокращении этих мышц сломанные кости еще более смещаются, усугубляя тем самым травматический шок и продолжающееся кровотечение. Острые края сломанных костей могут ранить внутренние органы, порвать крупные кровеносные сосуды, мышцы.
При транспортировке пострадавшего в бессознательном состоянии необходимо повернуть его голову набок для предупреждения западения языка.
Во время транспортировки необходимо постоянно наблюдать за сердечной деятельностью и дыханием пострадавшего.
Госпитализация проводится в травматологическое, реанимационное (при наличии шока) отделение.
К повреждениям таза можно отнести и повреждение тазобедренного сустава. Вывихи бедра - относительно редкое повреждение. Они происходят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты. Различают задние, надлонные и запирательные вывихи.
При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь; при надлонном - выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой связкой; при запирательном - нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи.
В отличие от переломов в области тазобедренного сустава, деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление.
Неотложная помощь заключается в следующем. Больного укладывают на носилки на спину. Конечность иммобилизует путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротировать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезболивания вводят анальгин внутримышечно. Не следует предпринимать попыток вправления вывиха вне стационара. Вправление вывиха возможно только под наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.
