Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Рекомендации для санинструктора по оказанию первой медицинской помощи в полевых условиях
Источник: Библиотека экстремальных ситуаций
Справочно-методический сборник в 35 томах
Редактор и составитель Лучанский Григорий
Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.
Расспрос.
Выясняется у больного (или его родственников в случае невозможности контакта с больным), как и когда, началось, какими симптомами проявилось заболевание. Если больной получал лечение (обращался к врачу), то каким оно было. Особенно следует выяснить наличие у больного заболеваний ССС (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь сердца, пороки сердца) и болезней, приводящих к поражению сердца и сосудов (ревматизм, инфекционные болезни, нарушение свертываемости крови и т.п.). Обращается внимание на наследственное предрасположение к заболеваниям сердца, наличие склонности к табаку и алкоголю.
Основными жалобами больных с заболеваниями ССС являются: одышка, боли в области сердца и за грудиной, сердцебиение и перебои, отеки, общая слабость, головокружение.
На схеме 1 представлены те жалобы больных и внешние симптомы, которые могут быть связаны пара медиком с наличием у пострадавшего заболевания ССС. Симптомы и жалобы, по возможности, перечислены по частоте их соотношения с заболеванием ССС.
Схема 1.
При определении заболевания не следует забывать о дифференциальной диагностике и стараться выяснить причину появления того или иного симптома, не останавливаясь сразу на диагнозе "заболевание ССС". (Так, например, боли в области сердца или за грудиной могут развиваться как в связи со стенокардией или инфарктом миокарда, так и в связи с пневмотораксом или опоясывающим лишаем).
Одышка. В начальных стадиях недостаточности одышка появляется при физическом напряжении, быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает при разговоре, после еды, а в конечном итоге беспокоит больного в покое (усиливается в горизонтальном положении - больной не может лежать, вынужден вставать или садиться).
Отеки. Они вначале появляются к вечеру, а за ночь исчезают. Сначала отеки появляются на голенях и стопах, но по мере развития недостаточности кровообращения, они появляются в области стоп, голени, бедер, ягодиц, живота. Если больной сидит или стоит, то отекают ноги, если он лежит, то отеки перемещаются в область крестца и ягодиц.
Приступы удушья. Обычно появляются внезапно, чаще ночью. Во время приступа удушья ощущается острый недостаток воздуха, воздуха, клокочущие хрипы в груди, появляется мокрота с примесью крови.
Сердцебиение и перебои. Ощущение сердцебиения не всегда соответствует тахикардии, оно может быть и при брадикардии. Во время длительных пауз больные испытывают чувство замирания или остановки сердца.
Исследование пульса
При постановке диагноза следует особое внимание уделить исследованию пульса больного.
Так, по величине давления, необходимого для полного прекращения пульсовых волн на лучевой артерии, судят о величине систолического давления.
Твердый пульс встречается при гипертонии.
Мягкий, нитевидный пульс, может быть при падении давления, а также при ухудшении деятельности ССС, в частности, при коллапсе и инфаркте миокарда.
По частоте и ритмичности пульса определяют наличие у больного различного рода аритмий; тахикардии (частого пульса) и брадикардии (редкого пульса). Изменение частоты пульса может помочь при диагностике некоторых заболеваний ССС. Но следует учитывать, что тахикардия и брадикардия могут появляться у человека и в ситуациях, не связанных с заболеваниями ССС.
На схеме 2 представлены некоторые причины, вызывающие изменение пульса (пунктиром выделены причины, связанные с заболеванием ССС).
Схема 2.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
ИБС представляет собой острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклерозом сосудов сердца.
Схема 3.
Основные формы болезни сердца
Ниже рассматриваются отдельные формы ИБС, даются их отличительные признаки.
Стенокардия. Формы стенокардии.
Схема 3.1.
Стенокардия
|
Стенокардия покоя
|
Стенокардия напряжения
|
|
Боль уходит после снятия нагрузки в течение 10-15 мин.
|
Протекает тяжело. Очень медленно прекращается (до 40 мин.). Большая вероятность возникновения инфаркта.
|
Болевой приступ возникает за грудиной, иногда слева от нее, реже в подложечной области. Характер боли: давящая, жгучая, тянущая, сжимающая, "вбитый кол". Иррадиация боли: в руки (чаще в левую), в область левой лопатки, иногда в шею и нижнюю челюсть. Больной стремится к состоянию покоя (сидит или стоит, замирает). Боль большой интенсивности, ощущение тоски и страха смерти.
Основные признаки стенокардии напряжения
Схема 3.2.
Следует серьезно относиться к этому заболеванию, так как возможно перерастание стенокардии в инфаркт миокарда. Особо этим опасна стенокардия покоя. Схема 3.3 представляет динамику развития инфаркта миокарда. Указываются признаки, которые свидетельствуют о прогрессировании стенокардии и нарастании вероятности развития инфаркта миокарда.
Динамика развития инфаркта миокарда
Схема 3.3.
Следует помнить, что больной, обратившийся за помощью по поводу впервые возникшей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально намного более угрожаем в от ношении возникновения инфаркта миокарда (или внезапной смерти), чем больной с аналогичными жалобами, у которого давность стенокардии составляет уже 2 - 3 недели.
Инфаркт миокарда
Схема 4 представляет различные варианты инфаркта миокарда. Приводятся основные отличительные признаки каждой формы. Однако следует учитывать, что любое заболевание ССС можно точно диагностировать только путем исследования кардиограммы.
Схема 4
Варианты инфаркта миокарда и их диагностика
Болевой вариант
Боли превосходят боли, характерные для стенокардии у больного.
Боль давящая, сжимающая, реже разрывающая, жгучая, более редко - режущая, прокалывающая.
Боль возникает сразу с очень большой интенсивностью.
Больной даже не может кричать от боли.
Пот, бледность.
Продолжительность: за редким исключением, боль продолжается не менее нескольких десятков минут, часто часа (нередко 1-2 суток).
Боль может иметь характер нескольких приступов.
Боль не купируется нитроглицерином, а лишь внутривенным введением анальгетиков.
Иррадиация и локализация боли: обычно область болей и их иррадиация значительно шире, чем при обычных приступах стенокардии. Боль охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастрии.
Боль иррадирует обычно в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже - в обе руки, оба плеча, нижнюю челюсть, эпигастрии.
Реже иррадиация только в правую руку, плечо, лопатку.
Астматический вариант
Боль отсутствует или незначительна.
Основная жалоба (приступ одышки, удушья, нехватка воздуха (до 25-30 дых./мин.).
Абдоминальный вариант
Боль локализуется в верхней части живота, вокруг пупка.
Иррадиация: в грудину, левую руку, лопатку, шею.
Тошнота, рвота.
Икота.
Вздутие живота, отсутствие перистальтики.
Повторная дефекация.
Брюшная стенка напряжена и болезненна при пальпации.
Аритмогенный вариант
Превалирует нарушение сердечного ритма.
Боли могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.
Тахикардия (130-150 уд./мин.) или брадикардия.
Может быть гипотония, вплоть до аритмогенного шока.
Судороги, потеря сознания.
Наиболее опасной формой проявления ИБС является развитие острой коронарной недостаточности (ОКН), что связано с резким падением сократительной способности сердечной мышцы. ОКН проявляется в двух формах: кардиогенный шок и отек легких. ОКН очень опасна быстрым развитием необратимых процессов, несовместимых с жизнью.
Схема 5.
Кардиогенный шок - крайняя степень левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда.
Снижение ударного и минутного выброса при этом состоянии столь велико, что может быть компенсировано повышением сосудистого сопротивления, соответственно резко падает артериальное давление и системный кровоток.
Кардиогенный шок обычно развивается спустя несколько часов после возникновения инфаркта миокарда, а иногда и на 2-е - 3-й сутки, как бы в продолжение отека легких; в других случаях шок и отек легких развиваются одновременно (возможно развитие кардиогенного шока без симптомов отека легких).
К кардиогенному шоку при инфаркте миокарда относят ряд неоднократных состояний. Выделяют три формы кардиогенного шока: рефлекторный, истинный кардиогенный и аритмический (см. схему 5.1).
Схема 5.1.
Формы и признаки кардиогенного шока
Схема 5.2
Основное различие:
1. Относительная непродолжительность приступа сердечной астмы, который прекращается самостоятельно или при снятии нагрузки на левый желудочек: под действием нитроглицерина, при снижении АД, купировании болей, прекращении аритмии.
Схема 5.3.
Схема 5.4.
Приложение
Сравнительная симптоматология сердечной и сосудистой недостаточности
|
Симптомы
|
Сердечная недостаточность
|
Сосудистая недостаточность
|
|
Положение больного
|
Вынужденное с при поднятым туловищем
|
Горизонтальное
|
|
Шейные вены
|
Переполнены. Иногда положительный венный пульс
|
Спавшиеся
|
|
Кожные покровы
|
Цианоз
|
Бледность (иногда с серым оттенком), пот.
|
|
Легкие
|
Жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы -
|
Без изменений
|
|
Дыхание
|
Учащенное, затрудненное -
|
Учащенное, поверхностное
|
|
АД
|
Нормальное, иногда повышенное
|
Понижено
|
Дифференциальный диагноз кардионевроза, стенокардии, инфаркта миокарда
(в типичной форме)
|
Симптомы
|
Невроз сердца
|
Стенокардия
|
Инфаркт миокарда
|
|
Локализация боли
|
Чаще в области верхушки сердца, иногда мигрирует.
|
За грудиной или, реже, в области верхушки
|
Чаще область всего сердца или за грудиной
|
|
Характер боли
|
Покалывающая или ноющая
|
Сжимающая, тянущая или жгучая
|
Давящая, разрывающая, жгучая
|
|
Сила боли
|
Обычно не интен-сивная, моментами очень острая -
|
Разной интенсивности
|
Весьма интенсивная
|
|
Темп развития приступа боли
|
Внезапно или постепенно
|
Внезапно
|
Внезапно, иногда с нарастанием
|
|
Длительность
|
Колющие боли кратковременны, ноющие, могут быть длительными
|
Минуты
|
Часы и дни
|
|
Состав приступа
|
Чувство замирания сердца, появление "кома" в горле
|
Страх смерти, побледнение
|
Страх смерти, сильная слабость, рвота, иногда потливость, аритмия, падение АД
|
|
Иррадиация боли
|
Отсутствует
|
Влево (в руку, лопатку, плечо, челюсть, язык)
|
Более широкая, иногда и вправо, в область живота
|
|
Условия появления болей
|
Возбуждение, внимание окружающих усиливает боль
|
Физическое напряжение, эмоции, прием пищи усиливает боль
|
Неопределенные. Чаще ночью или после волнений
|
|
Поведение больного
|
Подчеркнутое возбуждение или замкнутость
|
Стремление к покою, боязнь движений, застывающая поза
|
Чаще возбужденное (если нет коллапса или шока)
|
|
Влияние врачебных мероприятий
|
Нитрины действуют непостоянно, более эффективны седативные средства и транквилизаторы
|
Боли снимаются валидо- лом и нитроглицерином
|
Спазмолитики неэффективны. Боли ослабевают после наркотиков
|
|
Артериальное давление
|
Изменения непостоянны
|
Часто повышается
|
Часто понижается
|
