Действия парамедика при черепно-мозговой травме в лыжном походе
Источник: Библиотека экстремальных ситуаций
Справочно-методический сборник в 35 томах
Редактор и составитель Лучанский Григорий
Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.
Пути возможного получения черепно-мозговой травмы в лыжном походе
В лыжном походе, с точки зрения возможности получить травму, наибольшую опасность представляют наледи и крутые склоны с выходами скал, камней и неглубоким снегом. Наледи широко распространены на реках Урала и Восточной Сибири, малоснежные каменистые склоны - в Саянах, в горах Забайкалья и Колымском нагорье.
Опасность наледей заключается в том, что на них крайне затруднено управление лыжами. Разогнавшись на ровном пологом участке, уже почти невозможно остановиться при входе в каньон или порог. В результате удара о стенки каньона, лед, о камни можно получить самые разнообразные травмы, в том числе и черепно-мозговые любой степени тяжести.
Быстрый спуск по крутому каменистому малоснежному склону в случае, если человек наедет лыжей на камень или кочку, может закончиться падением, так как с рюкзаком сохранить равновесие при резкой остановке очень сложно.
Другие пути получения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (попадание в камнепад, падение с высоты) наблюдаются довольно редко.
Есть еще одна причина, дающая все разнообразие ЧМТ, типичная для любых походов в лесной зоне: неосторожность при заготовке дров, когда падающее дерево травмирует человека.
Классификация черепно-мозговых травм
По характеру повреждений ЧМТ делятся на открытые и закрытые.
При закрытой ЧМТ не повреждаются кости и кожные покровы головы. К закрытой ЧМТ относятся сотрясения (легкая степень повреждения) и ушибы головного мозга. Ко второму случаю относятся кровоизлияния в полости черепа, имеющие различное происхождение.
Сотрясение мозга — травма, вызванная ударным воздействием на головной мозг, не сопровождающаяся изменением морфологии мозговых тканей и оболочек, но вызывающая временное нарушение сознания, памяти, двигательных функций.
Все остальные ЧМТ сопровождаются морфологическими изменениями (повреждениями) тканей и оболочек мозга.
Ушиб головного мозга - очаговое размозжение тканей и кровоизлияние, происшедшее вследствие этого размозжения. Симптоматика и клиническое течение зависят в большой степени от того, какие области головного мозга поражены и носят выраженный очаговый характер.
Кровоизлияния в полость черепа происходят в результате ушиба головного мозга, прямого разрушения тканей и сосудов мозга травмирующим агентом и обломками костей черепа. По месту локализации выделяют эпидуральные гематомы, когда кровь скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой, субдуральные, когда кровь оказывается под твердой оболочкой мозга, субарохноидальные, локализованные под паутинной оболочкой мозга (чаще бывают при инсультах, синдроме ходынки и сильном ударе, направленном в другие части тела, провоцирующем смещение масс жидкости внутри организма - гидродинамический удар, при ударах головой встречается реже), и внутремозговые, когда повреждаются сосуды, находящиеся в глубине мозга (типично для линейных переломов свода черепа).
Ушиб головного мозга с размозжением тканей и кровоизлияниями всегда сопровождает открытые ЧМТ.
Открытые ЧМТ могут быть проникающими, то есть сопровождающимися нарушением целостности твердой мозговой оболочки, и непроникающими, когда повреждаются только кожа и кости черепа. В обоих случаях существует опасность инфицирования и развития менингита, менинго-энцефалита, абсцесса мозга.
К открытым травмам относится также перелом основания черепа, не сопровождающийся, как правило, повреждением кожных покровов.
Различают пять периодов в течение открытой ЧМТ:
1.Начальный (острый) период - в течение первых трех суток после травмы. Наиболее характерны некрозы и дистрофии на месте открытого проникающего повреждения, расстройства кровообращения и образование гематом, а так же нарушение водного обмена и циркуляции цереброспинальной жидкости. Наблюдается отек мозга. Вследствие вышесказанного, общемозговые симптомы преобладают над очаговыми.
2.Период ранних реакций и осложнений. Начинается незаметно на 2-е-З-и сутки после травмы и длится до одного месяца. Характеризуется развитием местной и диффузной инфекции, что нарушает ход нормального самоочищения раневого канала и может привести к новым некрозам и вторичному отеку мозга. Инфекционный процесс наиболее интенсивно развивается в конце первой - начале второй недели после травмы, когда спадает отек мозга, вызванный непосредственно травмой.
3.Период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага. Длится со 2-го по 6-8-й месяц после травмы. В случае сохранения целостности мозговых оболочек в этом периоде могут компенсироваться нарушенные функции мозга. В ряде случаев наблюдается вторичная инфекция.
4.Период осложнений. Длится до двух-трех лет и характеризуется появлением поздних абсцессов мозга, нагноений рубца с переходом в диффузный энцефалит. Эти процессы часто сочетаются с атрофическими или Рубцовыми изменениями в мозге, нарушением крово- и ликворообращения.
5.Период отдаленных последствий. Наиболее часты травматическая эпилепсия, кисты мозга, разные формы травматической гидроцефалии, неврозы и др. Иногда в этом периоде бывают вспышки инфекции со стороны мозгового вещества.
При закрытой травме головного мозга выделяются те же периоды, но инфекции не наблюдается.
Диагностика ЧМТ
Существенной особенностью черепно-мозговых повреждений является расстройство сознания. Рассматривают семь степеней нарушения сознания (по мере углубления и увеличения опасности для жизни пострадавшего):
1.Полное сознание после кратковременной его утраты: пострадавший ориентирован в месте своего пребывания, во времени, ситуации, адекватно реагирует на окружающее.
2.Частичная утрата сознания, вялость, заторможенность. Пострадавший апатичен, но при настойчивых требованиях относительно контактен.
3.Легкая степень оглушенности. Пострадавший дезориентирован в последовательности событий, местонахождении. Реакция на раздражители и ответы на вопросы и задания замедлены.
4.Средняя степень оглушенности. Пострадавший дает односложные ответы, выполняет несложные задания (замедленно).
5.Тяжелая степень оглушенности. Пострадавший выполняет элементарные задания лишь при настойчивом требовании.
6.Сопорозное состояние. Сохранены только важнейшие рефлексы: глотательный, бронхиальный, роговичный, болевые. На болевые раздражители пострадавший реагирует гримасой или отдергиванием конечности. Наблюдаются и вегетативные реакции: учащение пульса и дыхания, непостоянство зрачковых реакций.
7.Коматозное состояние. Пострадавший неподвижен, не реагирует на пороговые внешние и внутренние раздражители. Полностью исчезают все рефлексы. Появляется выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения дыхания. Зрачки часто расширены.
Для ЧМТ, протекающей с потерей сознания, типична ретроградная амнезия: больной не помнит момент травмы и потери сознания, не ориентируется во времени.
При раздражении определенных зон мозга проявляются очаговые симптомы: расстройства зрения, слуха, речи, нарушение координации движений, нарушения сосудистого ритма, терморегуляции, дыхания, рвота. Эти проявления могут привести к осложнениям.
Симптоматика при сотрясении мозга
1.Жалобы на головную боль давящего характера в височной области, тяжесть или ломота в голове, жжение, болезненная пульсация в височной и лобной области.
2.Общее состояние - как правило, удовлетворительное. Наблюдается кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до 1-3 минут. Амнезия затрагивает только события, непосредственно предшествовавшие травме и последовавшие прямо за ней.
Часто наблюдается замедление реакции на раздражение, вплоть до тяжелой степени оглушенности, слабость.
Рвота, как правило, однократная, бывает вскоре после травмы, но не приносит пострадавшему никакого облегчения. Тошнота сохраняется.
3.Очаговые симптомы не выражены. Может наблюдаться двоение в глазах, «мушки». Иногда наблюдается ассиметрия мимики.
4.Кожные покровы в норме или слегка бледные с последующим покраснением.
5.Пульс в норме или с небольшими отклонениями, которые быстро восстанавливаются. Признаков кровопотери и кровоизлияний нет.
6.Повреждений костей черепа нет.
Прогноз: нормализация состояния без постороннего вмешательства в течение 1-3 недель.
Симптоматика при ушибе головного мозга
1.Жалобы: резкая давящая или пульсирующая головная боль. Звон в ушах, двоение изображения в глазах. Рвота, не приносящая облегчения.
2.Потеря сознания - от средней степени оглушения до комы, в зависимости от тяжести.
Ретроградная амнезия может затрагивать довольно большой (1-2 часа) участок времени. Потеря ориентировки. Анизокария.
3. Очаговые симптомы хорошо выражены, если степень потери сознания достаточно легкая.
Расходящееся косоглазие.
Нарушение речи. Ассиметрия мимики.
Расстройство двигательных функций, координации движений. Парезы конечностей и глазодвигательных мышц.
В остром периоде очаговые симптомы, как правило, маскируются общемозговыми.
4.Кожные покровы нормальные или бледные с последующим покраснением. При сильной степени повреждения наблюдаются бледность и липкий холодный пот, что свидетельствует о значительной кровопотере (как правило при проникающих ранениях).
5.При легкой и средней степени ушиба головного мозга сердечно-сосудистая система в норме, или могут наблюдаться кратковременные нарушения частоты сердечных сокращений.
При тяжелом ушибе мозга типично нарушение сердечного ритма (тахикардия, брадикардия и т.д.).
При отеке мозга вследствие сдавления продолговатого мозга может происходить остановка сердца и дыхания (в глубокой коме).
6.После выхода из комы возможно нарушение дыхания по периферическому типу: спазм бронхов, голосовой щели. Возможно затекание крови (особенно при переломе основания черепа) и слизи в дыхательные пути.
7.Рвота - внезапная, облегчения не приносит.
8.Ушиб головного мозга может проявляться самостоятельно или сопровождает все случаи переломов основания черепа и свода черепа.
9.Наблюдается ригидность (повышенный тонус) мышц шеи и задних конечностей.
Прогноз:
При легкой и средней степени повреждений - состояние средней тяжести. Восстановление всех функций происходит, как правило, в течение 3-4 недель.
При тяжелой степени, сопровождающей открытые травмы, состояние, угрожающее жизни. Возможно развитие отека мозга, его сдавление и, в наиболее тяжелых случаях, когда ничего сделать не удается - вклинивание мозга в затылочное отверстие, приводящее к летальному исходу. Кроме того, при открытых травмах возможно присоединение внутримозговой инфекции и развитие менингита, менингококового энцефалита, абсцесса мозга.
Симптоматика при переломе основания черепа
1.Пострадавший в коматозном или (реже) сонорном состоянии. Зрачки, как правило, расширены. Изменения температуры тела произвольные, может быть ее резкое понижение или повышение.
2.Пульс редкий или учащенный, почти всегда поверхностный, иногда - остановка сердца.
3.Дыхание редкое, поверхностное или отсутствует.
4.Кровотечение из ушей. На марлевом тампоне образуется двойное пятно: внутри кровь, по краю - ликвор (отличие от травмы уха).
5.Кожные покровы сначала не изменены или бледные, затем через 2-8 часов от местных кровоизлияний появляются «воротник» и «очки» - полосы сине-желтого или багрово-желтого цвета в подзатылочной области и вокруг глаз. Отеков нет.
Прогноз:
Состояние крайне тяжелое. При восстановлении сознания возможен болевой шок. Из-за попадания крови в дыхательные пути может развиваться пневмония. На 1-2 недели может развиться менингит, менинго-энцефалит или отек мозга. Типичен прогрессирующий отек мозга с вклиниванием ствола.
Переломы свода черепа.
Симптоматика.
1.Пострадавший без сознания. Зрачки расширены. Терморегуляция нарушена. Может быть 1-2-разовая мозговая рвота.
2.Пульс редкий или учащенный, поверхностный. Иногда остановка сердца. АД низкое.
3.Дыхание редкое, поверхностное или отсутствует.
4.Кожные покровы бледные.
5.В ране - осколки костей, кровотечение.
Если сломаны только внутренние костные пластины, то на поверхности это не будет заметно.
Прогноз:
Прогрессирующий отек мозга, часто с вклиниванием ствола. Возможно присоединение инфекции (менингит, отек мозга, энцефалит). Состояние, угрожающее жизни.
Первая помощь при травмах головы
В этой части рассматриваются случаи помощи пострадавшим при тяжелых травмах, сопровождающихся глубокой потерей сознания (сопор, кома) и значительными нарушениями жизненно важных функций.
Если позволяют условия (нет опасности камнепада, схода лавины, проваливания под лед), то первую помощь при травмах головы нужно оказывать на месте, в противном случае пострадавшего приходится перемещать в безопасное место, стараясь не травмировать его дополнительно. Перемещать пострадавшего нужно в горизонтальном положении, лежа на боку, не делая резких толчков и не поворачивая голову.
В первую очередь на пострадавшем расстегивают воротник и ослабляют страховочную систему.
Если есть ранение, то в первую очередь область вокруг раны и саму рану промывают дезинфицирующими растворами, не вызывающими омертвение клеток вокруг очага повреждения. Такими растворами могут служить: раствор гидроперита (1 таблетка на стакан - 200 г воды - 3%), фурацилин (соломенно-желтый раствор, 2 таблетки на стакан воды), хлоргексидин, ривонол, борная кислота (3% раствор).
Если есть сильное кровотечение, то перед обработкой раны нужно зажать кровоточащий сосуд зажимом, однако, делать это можно, если кровоточащий сосуд хорошо виден, и ни в коем случае не пытаться действовать вслепую, чтобы не повредить окружающие мозговые ткани. После этого обрабатываются дезинфицирующим раствором, направление движения тампона или направление струи от раны. Затем накладывается повязка - «шапочка Гиппократа» с марлевым кольцом, прижимающим края раны.
Если в ране находятся обломки костей или посторонние предметы, перед наложением повязки их удаляют.
Необходимым условием является холод в области травмы. Поэтому большую часть времени пострадавший находится без головного убора. Летом, кроме того, голова пострадавшего обкладывается пакетами со снегом или холодной водой, или льдом. Зимой при отрицательных температурах этого не требуется. Это позволяет ослабить имеющий место при всех случаях ушиба головного мозга отек мозга и уменьшить боль. Но если есть нарушения терморегуляции, то нужно быть осторожным, чтобы не переохладить пострадавшего.
При оказании помощи и в дальнейшем при транспортировке пострадавший должен находиться в так называемом безопасном положении: на боку, ниже лежащая нога согнута в тазобедренном и коленном суставе, рука - отведена назад, верхняя рука уперта в землю или носилки перед лицом. Голова должна быть повернута набок, чтобы рвотные массы не затекали в дыхательные пути. Исключение составляет случай, когда необходимо произвести искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. В последнем случае пострадавший лежит на спине.
Если у группы есть ларингоскоп, то имеет смысл провести интубацию трахеи на период 1-1,5 суток. Клинком ларингоскопа отодвигается язык и надгортанник и эндотрахеальная трубка вводится под контролем зрения в трахею до проникновения манжетки в голосовую щель. Затем шприцем надувается манжетка. Ввести эндотрахеальную трубку можно и без ларингоскопа, на ощупь, но делать это, не имея достаточного опыта, не рекомендуется. Введение эндотрахеальной трубки ликвидирует опасность затекания рвотных масс, слюны и слизи в дыхательные пути и облегчает проведение искусственного дыхания.
Если невозможно вводить эндотрахеальную трубку и в то же время нет возможности проводить искусственное дыхание обычным способом с запрокидыванием головы, необходимо бывает произвести коникотомию. Острым предметом прокалывается кожа и трахея между щитовидным и перстневидным хрящами, упираясь инструментом в середину перстневидного хряща. Затем в отверстие прокола вставляют трубку, через которую пострадавший дышит или ему делают искусственное дыхание.
Прокол следует производить на глубину не более 1 см, чтобы не повредить заднюю стенку трахеи и пищевод.
После неотложных реанимационных мероприятий или, если возможно, одновременно с ними, требуется провести обезболивание. Кроме того, чтобы предотвратить спазм сосудов, дыхательных путей, рвоту, вводятся спазмалитики и седативные препараты. Обезболивание при ЧМТ проводится только ненаркотическими анальгетиками, так как наркотические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр, который и без того страдает при ЧМТ. Могут применяться анальгин, пиркофен, амидопирин (от 2 до 5 мл, или 1,2-2 таблетки, в зависимости от индивидуальной чувствительности и длительности. При многократном применение дозы постепенно увеличиваются. Смена препарата ослабляет эффект привыкания. Применение анальгетиков со спазмалитическим компонентом (баралгин, триган, максиган, темпалгин) допустимо лишь в том случае, если есть уверенность в отсутствии каких-либо кровотечений, которые вследствие приема спазмалитиков могут усилиться и принять угрожающий жизни характер. Применение этих препаратов допускается при сотрясении мозга. Если пострадавший в сознании, указанные препараты можно давать в виде таблеток, однако, не рекомендуется делать этого, если у пострадавшего имеются заболевания желудка, так как эти препараты обладают раздражающим слизистые оболочки действием.
Седативные препараты, обладающие противорвотным, снотворным и противосудорожным эффектом, применяются в тех случаях, когда повреждения достаточно серьезны, есть угроза появления рвоты, судорог во время транспортировки в лежачем положении. С этой целью применяются аминазин, френолон, седуксен (реланиум). Вводятся эти препараты внутривенно при разбавлении физиологическим раствором 1:100 очень медленно, или внутримышечно, подкожно, через рот - в зависимости от обстоятельств.
При использовании седуксена нужно учитывать, что этот препарат угнетает дыхательный центр, человек «забывает» дышать. Поэтому за пострадавшим нужен постоянный контроль. Возобновить только что прекратившееся дыхание можно любым раздражением, например, легким похлопыванием по щекам. При сотрясении мозга может применяться гриоксазин, действующий слабее вышеперечисленных препаратов; после его применения пострадавший может идти самостоятельно. Кроме того, седуксен и френолон являются антигипоксантами, т.е. нормализуют мозговое кровообращение и препятствуют развитию отека мозга. Действие анальгетиков при совместном применении с седативными препаратами усиливается.
Если у пострадавшего наблюдается тошнота или рвота, то сначала вводятся седативные препараты, угнетающие рвотный рефлекс, а затем - анальгетики и спазмолитики. Если тошноты нет, начинать нужно с обезболивания.
В дальнейшем для предотвращения отека мозга в тяжелых случаях применяют мочегонные: лазикс (20 мл 2 раза в сутки), мочевину, манетол, верошпирон в сочетании с внутривенным вливанием плазмозаменителей (30-50 мл/сут) с целью предотвращения обезвоживания мозговых тканей. С этой целью могут применяться полиглюкин, реополиглюкин, полиглюнал, физиологический раствор, 10, 20, 40% раствор глюкозы. Мочегонные препараты вводятся внутримышечно или внутривенно без разбавления.
При коме в любом периоде показано применение дро-перидола, обладающего противорвотным, антиаритмическим, снотворным и обезболивающим действием. Доза - 2 мл внутримышечно или внутривенно (медленно) без разбавления.
Если неизвестен характер реакции пострадавшего на лекарственные препараты или известно, что у него наблюдается аллергия на какие-либо из них, то перед введением лекарственных препаратов необходимо дать пострадавшему антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, тавегил или пипольфен. Все они, кроме тавегила, могут вводиться как через рот, так и парентерально. Все эти препараты, кроме тавегила обладают снотворным действием, поэтому после их применения пострадавшему требуется покой.
Транспортировка пострадавшего
Транспортировка пострадавшего с ЧМТ тяжелой степени (все случаи, сопровождающиеся ушибом мозга) производится в положении лежа на боку, описанном в предыдущей части. Полная иммобилизация не требуется. Переносить пострадавшего можно на мягких носилках, в «коконе», в спальном мешке, через который продета палка - смотря по обстоятельствам. Зимой для транспортировки удобнее использовать волокушу из 2-5 лыж.
Во избежание появления пролежней нужно подкладывать мягкие вещи под лодыжки, коленный сустав, бедро, локоть и лучезапястный сустав отведенной назад руки и под голову. Зимой и в ледниковой зоне это особенно важно.
Во время транспортировки питание пострадавшего зависит от его общего состояния. Если он в сознании, то кормить его можно обычным способом. Если пострадавший без сознания или у него рвота, то жидкость вводится ему при помощи клизмы в прямую кишку и, попадая в толстую кишку, всасывается. От приема твердой пищи придется на некоторое время отказаться. Глюкоза и витамины С, В могут вводиться через клизму в гипотоническом растворе (разбавление ампулы водой для 10-20% глюкозы и витаминов -1:10) или внутривенно. Можно вводить раствор альвезина.
При наличии головной боли каждые 3-4 часа пострадавшему нужно давать анальгетики, постепенно увеличивая дозу и меняя препараты, и спазмолитики.
При любой ЧМТ пострадавшему необходим покой, тишина, свет не должен быть ярким. На ночь рекомендуются снотворные препараты (лучше не седуксен). При нахождении в тепле (в палатке, избушке) голова пострадавшего должна быть обложена чем-нибудь холодным, например, пакетами со снегом. В каждом случае этот вопрос решается индивидуально, в зависимости от температуры тела и самочувствия пострадавшего.
Выбор порядка движения зависит от травмы и состояния пострадавшего. При тяжелой ЧМТ, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии, транспортировать его нужно как можно быстрее. Так как отдых ему в данном случае не требуется, возможно, в ряде случаев идти, насколько хватает сил у остальных участников, в том числе и ночью, если местность допускает безопасное передвижение в темноте. Пострадавшему с более легкими повреждениями, находящемуся в сознании (как правило, в случае сотрясения мозга) несмотря на то, что его транспортируют на носилках или волокуше, отдых все же требуется. В этой ситуации к ночлегу нужно готовиться засветло, и в первую очередь создавать комфортабельные условия для пострадавшего. Нужно обеспечить ему горячий чай, легкую пищу и покой. Во время каждого отдыха нужно массировать те участки тела, где возможно появление пролежней.
Для отправления нужд в дефекации, мочеиспускании, сбора рвотных масс можно использовать неповрежденные полиэтиленовые пакеты или пакеты из-под молока, используемые обычно для упаковки продуктов.
Возможные осложнения и ведение пострадавшего при них
Сдавление мозговых тканей.
Сдавление мозга является наиболее грозным осложнением ЧМТ. Оно развивается вследствие продолжающегося кровотечения и увеличения внутричерепной гематомы или в результате повышения давления крови и ликвора, сопровождающих травмы головы. Боль способствует увеличению мозгового кровотока, что в свою очередь усиливает сдавление мозга и боль. Сдавление также может произойти в момент травмы отломками костей черепа. Вследствие развивающегося сдавления головного мозга может произойти смещение мозгового вещества, зачастую приводящее к вклиниванию мозга в затылочное отверстие. Это особенно опасно для жизни, так как в последнем случае повреждается прежде всего продолговатый мозг, регулирующий жизненно важные функции организма: кровообращение, дыхание, терморегуляцию. Смертность при этом осложнении достигает 60%.
Симптомы сдавления головного мозга:
1.Вначале - сильнейшая головная боль, сопровождающаяся «мозговым криком» и часто - «мозговой рвотой» - внезапной, полным ртом, не приносящей облегчения.
2.На начальных этапах осложнения сохранен слух, позднее, по мере развития, слух угасает.
3.По мере развития осложнения появляются нарушения сердечного ритма (причем любые), дыхания (человек перестает дышать), терморегуляции.
4.Зрачковая реакция сохранена вплоть до остановки сердца.
5.При развитии отека мозга человек довольно быстро теряет сознание.
6.Светобоязнь, боль в глазницах.
Развиться отек мозга и его последующее сдавление может на любом этапе от получения травмы до нескольких недель после нее. Вначале это будет являться прямым следствием травмы, при присоединении инфекции (через 5-10 дней) это будет следствием развития инфекционного процесса.
Временный выход пострадавшего с тяжелой ЧМТ из бессознательного состояния с последующей повторной потерей сознания свидетельствует о нарастании сдавления мозга.
Состояние пострадавшего с течением времени неуклонно ухудшается, поэтому чем скорее будет оказана помощь, тем больше шансов у него выжить.
Эффективным в данном случае является лишь оперативное лечение: декомпрессионная трепанация черепа. Для парамедика этот способ не доступен, как впрочем, и для специалиста в полевых условиях. Помочь пострадавшему можно лишь замедлив развитие процесса до доставки в стационар. Для этого требуется введение обезболивающих и мочегонных препаратов.
Мочегонные вводятся внутримышечно или (лучше) внутривенно, по 1-2 ампулы 2 раза в сутки. В качестве мочегонных препаратов применяются лазикс, фрузикс, мочевина или монитол. При их введении необходимо восполнять в крови дефицит калия и кальция, для чего применяют панангин или оротат калия (вводится внутривенно по 1 ампуле на инъекцию или по 1 таблетке дважды в день, в таблетках -за 15-20 минут до инъекции.
Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то обезболивание не требуется. Если же в сознании, то для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики: анальгин, максиган в сочетании с седативными препаратами: седуксеном, аминазином. При введении внутримышечно аминазин разбавляют 5% раствором глюкозы 1:10, седуксен - физиологическим раствором, вводят внутривенно.
При остановке сердца и дыхания проводится сердечно-легочная реанимация по стандартной схеме: 4 вдоха вначале и 1 вдох на 5 компрессий вдвоем или 2 вдоха на 15 компрессий в одиночку.
Пострадавший как можно скорее должен быть доставлен в медицинское учреждение. В распоряжении группы времени не более полутора суток, а часто всего 2-3 часа.
Менингококовый менингит.
Тяжелое инфекционное осложнение открытой ЧМТ, развивающееся обычно в конце первой - начале второй недели после травмы. Группа может с ним столкнуться только при задержке эвакуации пострадавшего на несколько суток.
Клинические проявления:
1.Резкое повышение температуры тела до 40 градусов и выше.
2.Сильнейшая головная боль, часто вызывает «мозговой крик».
3.Мозговая рвота - внезапная, не приносящая облегчения, часто многократная.
4.Ярко выраженная светобоязнь.
5.Заторможенность, вплоть до сопора.
6.Бледность.
7.Положение: лежа на боку, с запрокинутой головой и подтянутыми ногами.
8.Ригидность затылочных мышц: невозможно согнуть шею вперед, или при сгибании шеи сгибаются в коленях ноги.
При менингите необходима экстренная госпитализация. Лечение начинают уже на этапе транспортировки.
В первую очередь больному дают антибиотики, лучше всего левомецетин, так как он обладает бактериостатическим действием, доза - до 2 млн ЕД 6 раз в сутки. При отсутствии левомицетина его заменяют другими антибиотиками: препаратами группы пенициллина, гентамицин, тетрациклин.
Затем необходимо введение преднизалона или гидрокортизона для поддержки сердечной деятельности, доза -120 мл внутримышечно.
Для уменьшения отека мозга, вызванного заболеванием, больному вводят мочегонные препараты: лазикс, мочевину или монитол в дозах, приведенных в части «Первая помощь при ЧМТ.»
Так как при менингите наблюдается частая рвота, показано введение больному седативных препаратов, подавляющих рвоту: аминазина, седуксена, френолона. Вслед за седативными препаратами могут быть применены ненаркотические анальгетики.
Больному нужно обеспечить покой, защиту от яркого света, шумов, сотрясений. Он, а также все подозрительные на заболевание менингитом члены группы должны быть изолированы. Подозрительными являются все, у кого появился насморк или сухая заложенность носа, а также симптомы общей интоксикации. Всем членам группы необходимо постоянно носить четырехслойную марлевую повязку.
Поскольку заболевание менингитом может перейти в генерализованную форму, необходимо постоянно наблюдать за больным. Свидетельством начала сепсиса является появление на теле сыпи звездообразной формы и разного размера, с небольшими некротизированными очагами, вызванной тромбоэмболией сосудов кожи. При менингикоковом сепсисе антибиотики вводятся внутривенно при разбавлении физиологическим раствором 1:10.
Транспортируют больного с менингитом так же, как и в других случаях, связанных с черепно-мозговой травмой, в безопасном положении.
Абсцесс головного мозга.
Абсцесс головного мозга развивается при попадании гноеродных бактерий в мозговую ткань в результате проникающего ранения черепа. Проявляется это осложнение пульсирующей и давящей головной болью, как распространенной, так и местного характера. Наблюдается тошнота, рвота, общая слабость, нарушение координации движений и речи, парезы, потеря сознания. Может возникнуть эпилептический припадок.
Лечение абсцесса мозга - скорейшая операция. На этапе транспортировки вводятся большие дозы антибиотиков: канамицин 2-3 раза в сутки по 0,5 г, но не более 7 суток подряд, так как он обладает нефро- и ототоксическим действием и нарушает работу почек; левомицетин 6-12 млн ЕД/сутки, в 4-6 приемов, пенициллин - до 12 млн ЕД/сутки внутримышечно. Применяются так же сульфаниламиды: бисептол-480 (взрослым) - 4 раза в сутки по 1 таблетке, сульфадиметоксин - 4 таблетки в первые сутки, затем - по две таблетки в сутки. Однако их действие слабее, чем антибиотиков, и они в данном случае служат лишь дополнением к антибиотикам.
Вероятность встретиться с инфекционными осложнениями открытой ЧМТ достаточно низка для парамедика, работающего в полевых условиях, так как, во-первых, редко эвакуация затягивается на столь долгий срок, во-вторых, низка вероятность, что пострадавший с открытой травмой так долго проживет без оперативной помощи.
